O que decide a resposta

No mecanismo de parto da apresentação cefálica fletida, o desprendimento do polo cefálico ocorre por extensão (também chamada de deflexão), após o suboccipício se apoiar no bordo inferior da sínfise púbica como ponto de apoio (hipomóclio).

Raciocínio clínico

Os tempos fundamentais do mecanismo de parto na apresentação cefálica de vértice ocorrem em uma sequência bem definida de movimentos fetais para vencer os diâmetros da pelve materna:

1º tempo: Insinuação (passagem do maior diâmetro transverso pelo estreito superior), que tem como movimento acessório a flexão (substitui o diâmetro occipitofrontal pelo suboccipitobregmático) e pode ocorrer com sinclitismo ou assinclitismo.

2º tempo: Descida, cujo movimento acessório é a rotação interna da cabeça (trazendo o occipício para a sínfise púbica, em posição direta occipitopúbica).

3º tempo: Desprendimento cefálico, que se realiza pelo movimento de deflexão ou extensão. O feto, que estava em flexão máxima, utiliza a sínfise púbica como pivô e estende a cabeça para vencer a curvatura do canal de parto (curva de Carus).

4º tempo: Restituição (rotação externa da cabeça) com rotação interna das espáduas, seguido pelo desprendimento do polo biacromial (ombro anterior e depois posterior).

Por que acontece

Ao alcançar o assoalho pélvico e o introito vulvar, o suboccipício apoia-se sob a sínfise púbica, formando o hipomóclio. O canal de parto sofre uma angulação para a frente e para cima (eixo do canal/curva de Carus); para ultrapassar esse obstáculo ósseo e muscular, a cabeça precisa desfazer a flexão prévia e realizar uma alavanca para cima, desprendendo sequencialmente fronte, olhos, nariz, boca e mento pela comissura vulvar posterior.

Conduta

No período expulsivo, o desprendimento cefálico deve ser acompanhado de forma ativa e fisiológica. A manobra de Ritgen modificada (apoio com uma mão enluvada no períneo posterior sobre o queixo fetal e controle da saída da cabeça com a outra mão no occipício) pode ser utilizada para controlar a velocidade da deflexão e reduzir o risco de lacerações perineais graves, conforme as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Ministério da Saúde).

A episiotomia de rotina não deve ser realizada, pois não previne lacerações de terceiro ou quarto graus nem melhora desfechos perinatais; sua indicação restringe-se a situações estritas de necessidade de abreviação do parto ou suspeita de sofrimento fetal.

Como isso cai nas provas

• –Insinuação: confunde-se com o desprendimento por envolver flexão, mas ocorre no estreito superior da bacia com passagem do diâmetro biparietal pelo plano de De Lee 0 (ou plano 3 de Hodge).
• –Rotação interna: alinha o feto no diâmetro anteroposterior (occipitopúbico) e acontece durante a descida pelo estreito médio, enquanto a deflexão ocorre na saída do estreito inferior.
• –Restituição (rotação externa): ocorre depois do desprendimento cefálico, alinhando a cabeça novamente ao dorso do feto enquanto os ombros realizam a rotação interna.