Mulher, 49 anos, apresenta na mamografia área de microcalcificações pleomórficas medindo cerca de 1,5cm em quadrante superior externo (QSE) de mama direita. Exame físico das mamas sem alterações. Realizada mamotomia da lesão com diagnóstico histopatológico de hiperplasia ductal atípica. Mamografia de controle: microcalcificações residuais no local da biópsia. Pode-se afirmar que a melhor conduta a seguir é realizar uma:
A setorectomia é necessária para remover as microcalcificações residuais e afastar carcinoma sincrônico, enquanto o tamoxifeno por 5 anos realiza a quimioprevenção indicada pelo alto risco da HDA.
O esvaziamento axilar não tem indicação na hiperplasia ductal atípica, pois não há comprovação de neoplasia maligna invasora.
A mastectomia é uma cirurgia mutiladora e excessiva para uma lesão proliferativa atípica localizada; além disso, a droga padrão em pré-menopausa é o tamoxifeno (o raloxifeno é indicado apenas na pós-menopausa).
A adenectomia bilateral profilática e a biópsia de linfonodo sentinela são procedimentos desproporcionais e não indicados para lesão atípica unilateral sem mutação genética comprovada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças Benignas da Mama › Nódulos Benignos e Alterações Funcionais
O que decide a resposta
"Mamotomia da lesão com diagnóstico histopatológico de hiperplasia ductal atípica" associada a "microcalcificações residuais no local da biópsia". A hiperplasia ductal atípica (HDA) em biópsia percutânea é uma lesão de alto risco que subestima carcinoma in situ ou invasor em 10% a 20% dos casos; havendo lesão residual, a excisão cirúrgica diagnóstica (setorectomia) é obrigatória, associando-se à quimioprevenção com tamoxifeno por 5 anos.
Raciocínio clínico
A HDA compartilha alterações citológicas e arquiteturais com o carcinoma ductal in situ (CDIS) de baixo grau, diferindo apenas pela extensão da proliferação (menor que 2 mm). Por amostragem incompleta da mamotomia, a área residual de microcalcificações pode abrigar focos de carcinoma.
Havendo microcalcificações residuais no controle, a ressecção cirúrgica conservadora (setorectomia) é mandatória para afastar malignidade subestimada na biópsia. Procedimentos axilares (biópsia de linfonodo sentinela ou esvaziamento) estão proscritos, pois não há carcinoma invasor comprovado.
Confirmada a HDA isolada na peça cirúrgica com margens livres, a paciente apresenta um risco relativo de desenvolvimento futuro de câncer de mama elevado em 4 a 5 vezes. A terapia de redução de risco com tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos diminui esse risco relativo em até 50%.
Por que acontece
A HDA representa uma proliferação clonal com alterações genômicas precoces. A setorectomia garante a retirada de lesões sincrônicas mais avançadas na mesma área, enquanto o tamoxifeno antagoniza o receptor de estrogênio no epitélio mamário, interrompendo vias de proliferação e reduzindo o surgimento de novos carcinomas.
Conduta
Setorectomia orientada por marcação pré-operatória (fio metálico guiado por estereotaxia ou carvão) com radiografia da peça cirúrgica para comprovar a remoção de todas as microcalcificações residuais, conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e da NCCN (National Comprehensive Cancer Network).
Confirmada a ausência de carcinoma na peça definitiva, prescreve-se tamoxifeno 20 mg por via oral ao dia por 5 anos para quimioprevenção, mantendo seguimento mamográfico anual.
Não indicar abordagem axilar e não indicar mastectomia: sem diagnóstico de neoplasia invasora maligna, intervenções radicais são condutas excessivas e incorretas.
Como isso cai nas provas
- –Hiperplasia ductal atípica vs. Alterações benignas sem atipia: adenose, cistos e fibroadenomas demandam apenas seguimento clínico e de imagem; a HDA com lesão residual na biópsia percutânea exige excisão cirúrgica diagnóstica.
- –Hiperplasia ductal atípica vs. Câncer de mama invasor: a HDA não é neoplasia invasora; alternativas com esvaziamento axilar, linfonodo sentinela ou mastectomia são incorretas.
Para memorizar
- –HDA na mamotomia com calcificações residuais = indicação de setorectomia
- –Abordagem axilar (sentinela ou linfadenectomia) = contraindicada na HDA
- –Mastectomia = conduta excessiva para lesão precursora
- –HDA confirmada na peça cirúrgica = quimioprevenção com tamoxifeno por 5 anos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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