O que decide a resposta

A combinação dos pontos do POP-Q: Ba = +3 define prolapso anterior estágio 3 (ponto situado além de +1 cm do hímen), Bp = +1 define prolapso posterior estágio 2 (ponto situado entre -1 cm e +1 cm do hímen), e a diferença entre os pontos C (-2) e D (-7) = 5 cm confirma o alongamento hipertrófico do colo uterino (diferença normal ≤ 2 a 3 cm).

Raciocínio clínico

O estadiamento pelo sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) avalia a descida dos pontos de referência anatômicos em relação à linha do anel himenal (ponto zero):

• –Estágio 0: sem prolapso (pontos anteriores e posteriores em -3 cm).
• –Estágio 1: porção mais distal do prolapso está a mais de 1 cm acima do hímen (ponto < -1 cm).
• –Estágio 2: porção mais distal entre -1 cm e +1 cm (inclusive).
• –Estágio 3: porção mais distal além de +1 cm, mas sem eversão total (ponto > +1 cm e < [CVT - 2 cm]).
• –Estágio 4: procidência total ou eversão completa.

Analisando cada compartimento isoladamente:

• –Parede anterior: ponto Ba em +3 cm → estágio 3.
• –Parede posterior: ponto Bp em +1 cm → estágio 2.
• –Colo e fundo de saco: ponto C representa a borda mais distal do colo uterino (-2 cm) e ponto D representa o fundo de saco posterior (-7 cm). Em condições normais, o colo mede 2 a 3 cm, logo a distância entre C e D não ultrapassa essa faixa. Uma diferença de 5 cm com fundo de saco bem sustentado (D = -7) traduz alongamento hipertrófico do colo uterino, e não prolapso uterino verdadeiro por defeito apical.

Por que acontece

O prolapso de órgãos pélvicos decorre da perda de sustentação mecânica dos ligamentos cardinais e uterossacros e do assoalho pélvico. Quando o suporte apical do fundo de saco é mantido (ponto D preservado em posição alta), a tração crônica e fatores tróficos podem levar à hipertrofia e alongamento exclusivo da cérvice, fazendo o ponto C descer sem que haja descida concomitante do fundo de saco.

Conduta

O manejo depende do impacto na qualidade de vida e do risco cirúrgico da paciente (Diretrizes da FEBRASGO e ACOG 2021).

Para pacientes sintomáticas com prolapso multicompartimental e alongamento hipertrófico do colo:

• –Tratamento cirúrgico: a abordagem tradicional pode incluir a cirurgia de Manchester (amputação do colo uterino com fixação dos ligamentos uterossacros/cardinais) associada a colporrafia anterior e posterior para correção dos defeitos das paredes. Em caso de indicação de histerectomia, realiza-se histerectomia vaginal com fixação apical (ligamento sacroespinhoso ou uterossacros) e correção dos defeitos anterior e posterior.
• –Tratamento conservador: indicado para pacientes com alto risco cirúrgico ou que recusam cirurgia, consistindo no uso de pessários vaginais e reabilitação do assoalho pélvico com fisioterapia.

Como isso cai nas provas

Prolapso genital costuma se confundir com outras condições do assoalho pélvico e com erros de interpretação do grid POP-Q:

• –Incontinência urinária de esforço: frequentemente coexiste com o prolapso anterior, mas prolapsos avançados (estágios 3 e 4) podem mascarar a perda urinária por acotovelamento uretral (incontinência urinária oculta), exigindo teste com redução do prolapso no exame físico ou estudo urodinâmico.
• –Prolapso apical verdadeiro vs. alongamento hipertrófico do colo: no prolapso uterino verdadeiro, tanto C quanto D descem juntos (ambos positivos ou próximos de zero); no alongamento hipertrófico, o ponto D permanece alto (bem negativo, como -7 cm) enquanto o ponto C desce, gerando diferença `C - D > 3 a 4 cm`.