Mulher, 65 anos, menopausa aos 43 anos, peso = 60kg, altura = 160cm, é tabagista de longa data e ingere 3 drinques/dia. Densitometria óssea: menor T-score no colo do fêmur, medindo -1,6 desvios padrão. O cálculo do índice FRAX revelou risco de fraturas maiores de 4,8% e no quadril 1,8% nos próximos 10 anos. A principal hipótese diagnóstica e as medidas terapêuticas mais adequadas são:
O T-score de -1,6 DP define osteopenia e, com FRAX abaixo dos limiares de risco (4,8% e 1,8%), a conduta correta restringe-se a mudanças no estilo de vida e adequação de vitamina D.
Bisfosfonatos (alendronato ou ibandronato) só seriam indicados na osteopenia se o FRAX apontasse risco ≥ 20% para fraturas maiores ou ≥ 3% para fratura de fêmur/quadril.
O T-score de -1,6 DP não atinge o critério densitométrico de osteoporose (que requer T-score ≤ -2,5 DP).
A hipótese diagnóstica está errada (o caso é de osteopenia) e medicações anti-reabsortivas ou SERMs (raloxifeno) não estão indicadas para o nível de risco calculado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Climatério › Osteoporose na Pós-menopausa
O que decide a resposta
"T-score no colo do fêmur, medindo -1,6 desvios padrão" e "índice FRAX revelou risco de fraturas maiores de 4,8% e no quadril 1,8%". O T-score entre -1,0 e -2,5 DP fecha o diagnóstico de osteopenia, e os valores do FRAX ficam abaixo dos limiares de intervenção farmacológica (≥ 20% para fraturas maiores ou ≥ 3% para quadril), indicando medidas de estilo de vida e aporte de vitamina D.
Raciocínio clínico
A densitometria óssea define três faixas diagnósticas pelo T-score em mulheres na pós-menopausa: normal (T-score ≥ -1,0 DP), osteopenia (T-score entre -1,0 e -2,5 DP) e osteoporose (T-score ≤ -2,5 DP). Com -1,6 DP, a paciente tem osteopenia (baixa massa óssea), o que afasta as opções que propõem osteoporose.
Definido o diagnóstico, o passo seguinte é avaliar a necessidade de medicação anti-reabsortiva. Pacientes com osteopenia recebem indicação de terapia farmacológica apenas se apresentarem alto risco de fratura na ferramenta FRAX (risco em 10 anos de fratura maior ≥ 20% ou de fratura de quadril ≥ 3%) ou fratura por fragilidade prévia.
Como a paciente pontuou 4,8% e 1,8%, o tratamento medicamentoso com bisfosfonatos (como alendronato ou ibandronato) ou moduladores de receptor de estrogênio (raloxifeno) está dispensado no momento. A conduta foca em mudanças de hábitos de vida e suplementação nutricional/vitamínica.
Por que acontece
A queda estrogênica no climatério acelera o ritmo de remodelação óssea com predomínio da reabsorção osteoclástica sobre a formação osteoblástica, reduzindo a densidade mineral óssea. O tabagismo e o etilismo atuam como fatores deletérios adicionais sobre a mineralização e a absorção intestinal de cálcio.
Conduta
Mudança comportamental com cessação do tabagismo, redução drástica da ingestão alcoólica (atualmente em 3 drinques/dia), prática de exercícios resistidos e de impacto e garantia de aporte diário de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia) pela dieta, associado à vitamina D (800 a 2.000 UI/dia) para manter 25(OH)D sérica em níveis adequados (Febrasgo 2023 / AACE).
Anti-reabsortivos ósseos (bisfosfonatos, denosumabe) e SERMs (raloxifeno) não devem ser prescritos neste momento, pois não há benefício documentado de tratamento farmacológico para osteopenia sem critérios de alto risco pelo FRAX.
Como isso cai nas provas
- –Osteopenia com baixo risco vs. osteopenia de alto risco: a indicação de bisfosfonato na osteopenia exige FRAX ≥ 20% para fraturas osteoporóticas maiores ou ≥ 3% para fratura de quadril, ou histórico de fratura de vértebra/quadril prévia.
- –T-score para osteoporose vs. osteopenia: osteoporose exige T-score ≤ -2,5 DP, enquanto osteopenia se situa no intervalo estrito de -1,0 a -2,5 DP.
Para memorizar
- –T-score ≥ -1,0 DP: Normal
- –T-score entre -1,0 e -2,5 DP: Osteopenia
- –T-score ≤ -2,5 DP: Osteoporose
- –FRAX para tratar osteopenia com remédio: risco em 10 anos ≥ 20% (maior) ou ≥ 3% (quadril)
- –Osteopenia sem alto risco: estilo de vida + cálcio + vitamina D, sem bisfosfonato
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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