O que decide a resposta

"Células escamosas atípicas, sem se descartar lesão de alto grau (ASC-H)" somado a "não evidenciou achados anormais, contudo, a zona de transformação não foi visualizada no exame (ZT tipo 3)".

Quando a citologia sugere lesão de alto grau, a ectocérvix não tem alterações e a zona de transformação está oculta dentro do canal endocervical, o passo obrigatório é a investigação endocervical com curetagem de canal cervical (ou escovado endocervical) antes de qualquer procedimento excisional.

Raciocínio clínico

O laudo de ASC-H não permite conduta expectante: até metade dessas pacientes pode abrigar uma neoplasia intraepitelial cervical de alto grau (NIC 2 ou NIC 3). Por isso, a colposcopia foi indicada de imediato.

Durante a colposcopia, não foram vistas lesões na ectocérvix, mas o exame foi incompleto porque a junção escamocolunar e a ZT migraram para dentro do canal (ZT tipo 3). Isso significa que uma lesão de alto grau pode estar oculta no canal endocervical.

A conduta lógica é acessar esse epitélio não visualizado. A avaliação do canal endocervical por curetagem ou escovado permite obter material para análise histopatológica ou citológica. Se a curetagem revelar NIC 2/3, indica-se a excisão da zona de transformação tipo 3 (conização). Se for negativa, a paciente segue para acompanhamento com citologia e colposcopia semestrais, evitando uma conização desnecessária.

Por que acontece

Na ZT tipo 3, o epitélio metaplásico e a junção escamocolunar estão totalmente inseridos no canal endocervical. Como o colposcópio só enxerga a superfície ectocervical e a entrada do orifício externo, as células atípicas descamadas captadas na citologia têm origem em uma área inacessível à visão direta, exigindo amostragem mecânica do canal.

Conduta

A conduta recomendada pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA) é a avaliação do canal endocervical, preferencialmente por curetagem endocervical com cureta de Kevorkian ou escovado endocervical.

Não indicar conização imediata neste momento: a excisão diagnóstica direta na ZT tipo 3 sem lesão visível é conduta aceita para citologia de HSIL (lesão intraepitelial de alto grau franca), mas no ASC-H deve-se investigar o canal previamente para evitar procedimentos excisionais invasivos sem necessidade.

Também não há indicação de estrogênio tópico, pois a paciente está no menacme (36 anos) e não apresenta atrofia genital.

Como isso cai nas provas

• –ASC-US versus ASC-H: no ASC-US em paciente de 36 anos, a conduta é repetir a citologia em 6 meses; no ASC-H, o encaminhamento para colposcopia é imediato independentemente da idade.
• –ASC-H com ZT tipo 3 versus HSIL com ZT tipo 3: no HSIL com colposcopia sem lesão e ZT 3, a diretriz autoriza a conização/excisão tipo 3 diagnóstica direta; no ASC-H, deve-se realizar primeiro a avaliação do canal endocervical (curetagem ou escovado).
• –ZT tipo 3 por atrofia na pós-menopausa versus ZT tipo 3 no menacme: na pós-menopausa com atrofia genital que dificulta o exame, prescreve-se estriol vaginal por 2 a 3 semanas antes de repetir a colposcopia; na mulher jovem de 36 anos, essa medida não tem papel.