Mulher, 27 anos, queixa-se de dor abdominal em baixo ventre há 4 dias. Há 2 dias, refere início de febre e leucorreia amarelada. Exame físico: frequência cardíaca (FC) = 96bpm; temperatura axilar = 38,3°C; dor à palpação de hipogástrio, sem sinais de descompressão dolorosa. Exame ginecológico: colo com saída de secreção muco purulenta; ao toque, colo doloroso à mobilização; útero em AVF, tamanho normal; regiões anexiais impalpáveis, mas dolorosas. Pode-se afirmar, já que são critérios obrigatórios para seu diagnóstico, que o que levou o ginecologista a pensar no diagnóstico de doença inflamatória pélvica foi a presença de:
Febre e leucorreia mucopurulenta são critérios menores (adicionais), e não critérios obrigatórios (maiores) para a definição diagnóstica da DIP.
Febre e leucorreia purulenta são critérios menores; taquicardia não integra a lista formal de critérios diagnósticos de DIP.
A tríade de critérios maiores/obrigatórios é composta por dor à palpação abdominal inferior, dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação anexial.
A presença de secreção mucopurulenta endocervical classifica-se como critério menor (adicional), faltando aqui a dor à mobilização do colo para compor os critérios maiores.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
"Pode-se afirmar, já que são critérios obrigatórios para seu diagnóstico..." A questão cobra diretamente os critérios maiores (maiores/obrigatórios) para o diagnóstico clínico da Doença Inflamatória Pélvica (DIP): dor no hipogástrio (palpação abdominal), dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação anexial.
Raciocínio clínico
O diagnóstico clínico de DIP (baseado nos critérios do CDC e do Ministério da Saúde) exige a presença de todos os 3 critérios maiores (ou obrigatórios) associados a pelo menos 1 critério menor (adicional) OU 1 critério elaborado (específico/definitivo).
Os critérios maiores são exclusivamente compostos pelo exame físico pélvico e abdominal:
- –Dor em hipogástrio / à palpação abdominal
- –Dor à palpação dos anexos
- –Dor à mobilização do colo uterino
Nossa paciente apresenta dor abdominal em baixo ventre ("dor à palpação de hipogástrio"), "colo doloroso à mobilização" e "regiões anexiais impalpáveis, mas dolorosas", preenchendo perfeitamente a tríade dos critérios maiores.
Achados como febre, secreção mucopurulenta endocervical e leucocitose entram na lista de critérios menores (adicionais), e não como critérios obrigatórios/maiores.
Por que acontece
A DIP decorre da ascensão de patógenos cervicovaginais para o trato genital superior. A inflamação do endométrio, miométrio, tubas e peritônio pélvico adjacente sensibiliza as terminações nervosas locais, gerando dor mecânica imediata à tração do colo, compressão anexial e palpação do abdome inferior.
Conduta
O tratamento da DIP não complicada (estágios leves a moderados sem peritonite difusa ou abscesso tubo-ovariano) é ambulatorial.
O esquema preconizado pelo Ministério da Saúde (2022) e CDC (2021) é:
- –Ceftriaxona 500 mg IM dose única (cobre Neisseria gonorrhoeae);
- –Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 14 dias (cobre Chlamydia trachomatis);
- –Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 14 dias (cobre anaeróbios e trata vaginose bacteriana associada).
A internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral (ex.: Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol EV ou Cefotetana/Cefoxitina + Doxiciclina) está indicada na presença de abscesso tubo-ovariano, gestação, sepse/peritonite, intolerância oral ou ausência de melhora clínica após 72 horas de tratamento oral.
Como isso cai nas provas
- –Critérios maiores vs. menores: a separação é direta. Os maiores são 3 (dor abdominal baixa, dor anexial e dor à mobilização do colo). Os menores reúnem febre, leucorreia mucopurulenta, leucocitose, PCR/VHS elevados e comprovação laboratorial de gonococo/clamídia.
- –Apendicite aguda vs. DIP: na apendicite, a dor inicia periumbilical e migra para a fossa ilíaca direita, sem dor à mobilização do colo ou corrimento purulento.
- –Gravidez ectópica vs. DIP: a ectópica apresenta atraso menstrual e β-hCG positivo, habitualmente sem febre inicial ou secreção purulenta ao exame especular.
Para memorizar
- –Critérios MAIORES de DIP (os 3 são obrigatórios): dor à palpação abdominal + dor à mobilização do colo + dor à palpação anexial
- –Febre e corrimento mucopurulento são critérios MENORES (adicionais)
- –Diagnóstico clínico: 3 maiores + 1 menor (OU 1 critério elaborado, como endometrite na biópsia, abscesso na imagem ou laparoscopia positiva)
- –Tratamento ambulatorial de escolha: Ceftriaxona dose única + Doxiciclina por 14 dias + Metronidazol por 14 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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