O que decide a resposta

"Insensibilidade androgênica completa" define a síndrome de Morris: o indivíduo possui testículos e cariótipo 46,XY, mas, pela mutação do receptor de androgênios, desenvolve fenótipo feminino externo, enquanto a secreção preservada de hormônio antimülleriano (AMH) pelos testículos determina a regressão dos ductos paramesonéfricos (müllerianos).

Raciocínio clínico

A insensibilidade androgênica completa cursa com genitália externa feminina típica ao nascimento, desenvolvimento mamário normal na puberdade (pela aromatização da testosterona em estrogênio), escassez ou ausência de pelos pubianos/axilares e amenorreia primária.

A diferenciação sexual interna depende de dois fatores testiculares: o hormônio antimülleriano (AMH), produzido pelas células de Sertoli, e a testosterona, produzida pelas células de Leydig. Como as células de Sertoli funcionam normalmente, o AMH é secretado e induz a involução dos ductos paramesonéfricos de Müller — por isso a paciente não possui útero, tubas uterinas nem terço superior da vagina.

No diagnóstico diferencial de amenorreia primária com desenvolvimento mamário e ausência de útero:

• –Síndrome de Rokitansky (agenesia mülleriana): cariótipo 46,XX, ovários normais, pelos pubianos preservados e níveis femininos normais de testosterona.
• –Deficiência de 5-alfa-redutase: cariótipo 46,XY, mas cursa com genitália externa ambígua ao nascimento e virilização expressiva na puberdade, sem mamas femininas desenvolvidas.

Por que acontece

A ausência de receptores androgênicos funcionais impede a ação da di-hidrotestosterona (DHT) na genitália externa, permitindo a diferenciação feminina por padrão. Concomitantemente, o AMH testicular atua nos seus próprios receptores (que estão intactos), provocando a regressão completa dos ductos de Müller e impedindo a formação do trato reprodutivo feminino interno.

Conduta

O manejo envolve acompanhamento multidisciplinar, dilatação vaginal para adequação do canal vaginal e gonadectomia bilateral (orquiectomia bilateral) profilática devido ao risco aumentado de neoplasia de células germinativas (como o gonadoblastoma e disgerminoma).

A orquiectomia é realizada preferencialmente após a puberdade (por volta dos 16 a 18 anos), permitindo que os próprios androgênios testiculares aromatizados completem o desenvolvimento das mamas e o pico de massa óssea de forma espontânea. Após a cirurgia, inicia-se terapia de reposição hormonal com estrogênio contínuo para manutenção dos caracteres sexuais secundários e prevenção de osteoporose.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH): diferencia-se da insensibilidade androgênica pelo cariótipo 46,XX, presença de pelos pubianos normais e níveis femininos de testosterona.
• –Síndrome de Turner: apresenta amenorreia primária, mas com ausência de mamas (infantilismo sexual), útero presente e cariótipo 45,X0 (ou mosaicismos).
• –Disgenesia gonadal pura 46,XY (Síndrome de Swyer): apresenta cariótipo 46,XY, mas não produz AMH nem testosterona pelas gônadas em fita; logo, tem útero presente e genitália externa feminina sem mamas.