O que decide a resposta

"A colostomia não precisa se projetar mais do que 0,5 a 1,0cm acima do nível da pele." O tipo de efluente define a altura da confecção: fezes sólidas ou semiformadas são menos corrosivas para a pele periestomal, permitindo uma protrusão baixa de 0,5 a 1,0 cm (quase plana), ao contrário da ileostomia, que exige 2,0 a 3,0 cm em bico.

Raciocínio clínico

A confecção adequada de um estoma intestinal segue princípios anatômicos e funcionais rigorosos para evitar complicações precoces (necrose, retração, dermatite) e tardias (hérnia paraestomal, estenose, prolapso).

O trajeto da alça deve atravessar o corpo do músculo reto do abdome (trajeto transretal). A musculatura reta funciona como reforço mecânico e esfíncter parcial; confeccionar o estoma lateralmente, através dos músculos oblíquos ou pela linha semilunar, eleva exponencialmente o risco de hérnia paraestomal.

A demarcação pré-operatória nunca é feita apenas com o paciente em decúbito dorsal. É mandatória a avaliação nas posições em pé, sentada e deitada, identificando o ápice da curvatura do abdome e fugindo ativamente de dobras cutâneas, cicatrizes cirúrgicas prévias, crista ilíaca e da linha da cintura/cinto, pois qualquer irregularidade inviabiliza a aderência hermética da placa adesiva e causa vazamento crônico.

Por fim, a altura da papila depende da composição do efluente. Como a ileostomia drena secreção líquida rica em enzimas proteolíticas ativas, exige confecção saliente (em "tromba" ou "bico" de 2,0 a 3,0 cm) para despejar o conteúdo direto no interior da bolsa. A colostomia terminal ou em alça, com fezes espessas, necessita de eversão mínima, com 0,5 a 1,0 cm de projeção.

Por que acontece

O efluente ileal contém tripsina, lípase e sais biliares em pH alcalino, provocando dermatite química grave em poucos minutos de contato cutâneo contínuo.

O efluente colônico já sofreu reabsorção hídrica e neutralização no cólon; sem enzimas digestivas ativas na superfície das fezes formadas, a agressão epitelial é pequena, dispensando a protrusão em bico protetor.

Conduta

Demarcação pré-operatória sistemática pelo cirurgião ou estomaterapeuta com o paciente sentado, em pé e deitado, escolhendo o centro do músculo reto do abdome abaixo da linha umbilical, conforme preconizado pela American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e pela Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST).

Na técnica operatória: abertura circular de pele e tecido subcutâneo (2 a 2,5 cm de diâmetro), incisão cruciforme na fáscia anterior, abertura divulsionando as fibras do músculo reto (sem secção muscular), abertura da fáscia posterior e peritônio.

A alça é exteriorizada sem tensão e com vascularização marginal preservada, maturando-se o estoma com fios absorvíveis (poliglactina 3-0 ou 4-0) entre a borda intestinal e a derme: projeção de 0,5 a 1,0 cm para colostomia e 2,0 a 3,0 cm para ileostomia. Não fixar o estoma fora da bainha do reto nem em regiões de flexão cutânea.

Como isso cai nas provas

• –Ileostomia vs. Colostomia (altura da papila): ileostomia exige protrusão em bico de 2,0 a 3,0 cm pelo líquido cáustico; colostomia exige 0,5 a 1,0 cm (ou plana).
• –Músculo reto abdominal vs. Músculos oblíquos: o trajeto cirúrgico correto é sempre transretal (pelo músculo reto); passar por oblíquos é erro que predispõe à hérnia.
• –Posição de demarcação: a marcação é dinâmica (deitado, sentado e em pé), nunca exclusivamente em decúbito dorsal.