O que decide a resposta

"Aumento de fosfatase alcalina previamente à abordagem cirúrgica" em paciente com carcinoma de células renais e "não há evidência de metástases à distância pelo estadiamento clínico". A elevação isolada de enzimas colestáticas/hepáticas no carcinoma de células renais sem lesão metastática hepática ou óssea define a síndrome de Stauffer, uma manifestação paraneoplásica clássica do tumor renal.

Raciocínio clínico

O carcinoma de células renais (CCR) é conhecido como o "tumor do internista" pela grande variedade de manifestações sistêmicas e paraneoplásicas.

Diante de elevação de fosfatase alcalina (FA) em um paciente com neoplasia, a primeira hipótese a descartar seria metástase hepática ou óssea. O enunciado afasta ativamente essa possibilidade ao afirmar que o estadiamento clínico não evidenciou metástases à distância.

Disfunção hepática anictérica ou colestática reversível, caracterizada por aumento de fosfatase alcalina, gama-GT e eventualmente prolongamento do tempo de protrombina na ausência de metástases hepáticas, é a síndrome de Stauffer. Trata-se de uma colestase intra-hepática de etiologia paraneoplásica.

Lise tumoral cursa com hiperuricemia, hiperpotassemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, não com aumento isolado de FA. Hemólise cursa com elevação de bilirrubina indireta e DHL com queda de haptoglobina. Reação leucemoide eleva a contagem de leucócitos na hematimetria.

Por que acontece

O tumor renal produz citocinas inflamatórias em excesso, com destaque para a interleucina-6 (IL-6). A IL-6 atua nos hepatócitos modulando transportadores biliares da membrana canalicular e promovendo colestase intra-hepática sem obstrução mecânica e sem invasão tumoral direta do parênquima hepático.

Conduta

A conduta definitiva é a nefrectomia (parcial ou radical, a depender do estadiamento T do tumor primário), conforme as diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024) e do NCCN 2024.

A resolução da síndrome paraneoplástica de Stauffer após a ressecção cirúrgica do tumor é a regra e serve como marcador de controle da doença.

A persistência ou o reaparecimento da elevação de fosfatase alcalina no seguimento pós-operatório aponta para doença residual ou recidiva tumoral. Não se deve contraindicar a cirurgia curativa apenas pela alteração laboratorial hepática quando o estadiamento de imagem for negativo para metástases.

Como isso cai nas provas

A síndrome de Stauffer costuma aparecer em questões de síndromes paraneoplásicas urológicas. Duas confusões frequentes na prova:

• –Metástase hepática ou óssea: também cursa com FA elevada, mas o exame de imagem (TC de abdome / cintilografia óssea) demonstra as lesões secundárias; na síndrome de Stauffer, o parênquima hepático e a estrutura óssea estão livres de lesões focais.
• –Policitemia paraneoplásica por produção ectópica de eritropoietina: é outra síndrome paraneoplásica do CCR, mas altera a série vermelha (hemoglobina e hematócrito elevados), sem relação direta com o perfil colestático.