O que decide a resposta

A baricidade expressa a relação entre a densidade da solução anestésica e a do líquor a 37°C. As "soluções de anestésicos locais preparadas em água possuem gravidade específica ligeiramente menor que o LCR e tendem a subir contra a gravidade", definindo o comportamento típico de uma solução hipobárica.

Raciocínio clínico

A dispersão do anestésico local no espaço subaracnóideo depende fundamentalmente da relação entre a densidade da solução injetada e a densidade do líquor (LCR = 1,0003 a 1,0008 g/mL a 37°C), somada ao posicionamento do paciente:

• –Soluções hipobáricas (baricidade < 1,0000): preparadas habitualmente pela diluição do anestésico em água destilada estéril. Por serem menos densas que o LCR, "flutuam" e sobem contra a gravidade (deslocam-se para os pontos mais altos do neuroeixo).
• –Soluções hiperbáricas (baricidade > 1,0000): preparadas pela adição de glicose (geralmente a 5% ou 8%). São mais densas que o LCR e afundam a favor da gravidade (deslocam-se para as regiões mais declives).
• –Soluções isobáricas (baricidade ≈ 1,0000): preparadas com diluição em solução fisiológica a 0,9% ou no próprio anestésico puro. Têm densidade equivalente à do LCR e sua dispersão sofre mínima influência da gravidade ou do decúbito.

A baricidade, combinada com a posição do paciente durante e logo após a injeção, é o principal determinante controlável do nível de bloqueio sensitivo e motor na raquianestesia.

Por que acontece

A densidade da água destilada é menor que a do líquor, que contém eletrólitos, glicose e proteínas dissolvidos. Ao diluir o anestésico em água estéril, a densidade final da mistura fica abaixo da densidade liquórica, gerando uma força de empuxo que faz o anestésico ascender em direção às porções mais elevadas da coluna líquica.

Conduta

A escolha da baricidade na raquianestesia deve ser orientada pelo sítio cirúrgico e pela posição operatória:

• –Usar soluções hiperbáricas (ex.: bupivacaína pesada 0,5% com glicose a 8%) quando se deseja controle previsível do nível com manobras posturais (ex.: cefalodeclive/Trendelenburg para elevar o nível, proclive para concentrar em sela).
• –Usar soluções hipobáricas (ex.: bupivacaína 0,15% a 0,25% diluída em água destilada) para procedimentos em posição de canivete (jackknife / pronação com quadril fletido) em cirurgias anorretais, ou fraturas de quadril em que o paciente fica em decúbito lateral sobre o membro não fraturado.
• –Evitar mudanças intempestivas de decúbito nos primeiros 15 a 20 minutos após injeção de soluções hiperbáricas ou hipobáricas, para prevenir dispersão excessiva e bloqueio espinhal alto.

Como isso cai nas provas

• –Soluções hiperbáricas vs. hipobáricas: hiperbáricas contêm glicose, são mais densas que o líquor e afundam a favor da gravidade; hipobáricas são diluídas em água destilada, são menos densas e sobem contra a gravidade.
• –Solução isobárica vs. posicionamento: a solução isobárica (diluída em soro fisiológico ou sem aditivos) não sofre desvio significativo pela mudança de posição do paciente logo após a punção, ao contrário da hiperbárica.