O que decide a resposta

A presença de "múltiplas estenoses em um segmento curto" contraindica a estenoplastia porque ressecar esse pequeno trecho resolve a obstrução com uma única anastomose, sem risco relevante de síndrome do intestino curto.

Raciocínio clínico

A estenoplastia (ou estrituroplastia) tem como objetivo primordial a preservação de comprimento intestinal na doença de Crohn fibroestenosante, evitando a síndrome do intestino curto decorrente de ressecções repetidas ao longo da vida.

As indicações típicas incluem estenoses fibróticas difusas, estenoses únicas ou múltiplas espaçadas ao longo de um trajeto extenso do intestino delgado, ou estenose em paciente que já sofreu ressecções prévias amplas.

Por outro lado, quando há um aglomerado de estenoses concentradas em um segmento curto de delgado, realizar múltiplas plastias em série aumenta o tempo cirúrgico, o trauma local e o risco de fístula por isquemia de parede. A conduta padrão nesse cenário específico é a ressecção segmentar econômica.

Outras contraindicações formais à estenoplastia incluem: abscesso ou fístula associada à estenose, perfuração livre, sangramento ativo com ulceração grave no sítio, suspeita ou confirmação de neoplasia/displasia e estenoses localizadas no cólon.

Por que acontece

A técnica de estenoplastia (como a de Heineke-Mikulicz para estenoses ≤ 5 cm) incide longitudinalmente e sutura transversalmente a área fibrótica. Quando várias incisões e suturas são feitas muito próximas umas das outras em uma alça curta, a vascularização microcirculatória entre as plastias fica comprometida, elevando drasticamente o risco de deiscência e fístula anastomótica.

Conduta

Para múltiplas estenoses confinadas a um segmento curto de delgado: ressecção intestinal segmentar com anastomose primária término-terminal ou látero-lateral, poupando margens saudáveis (regrada pela preservação de extensão).

Para estenoses curtas (< 5 cm) e espaçadas no intestino delgado: estenoplastia de Heineke-Mikulicz. Para estenoses médias (entre 5 e 20 cm) em paciente com risco de intestino curto: estenoplastia de Finney (diretriz da European Crohn’s and Colitis Organisation - ECCO 2020 / Sociedade Brasileira de Coloproctologia).

Como isso cai nas provas

Doença de Crohn fibroestenosante costuma aparecer com foco na escolha entre ressecção e estenoplastia. As distinções decisivas em prova são:

• –Estenoses múltiplas e dispersas em longo segmento versus estenoses agrupadas em segmento curto: nas dispersas faz-se estenoplastia para poupar alça; nas agrupadas em segmento curto faz-se ressecção segmentar simples.
• –Estenose em delgado versus estenose em cólon: em delgado a estenoplastia é rotina; no cólon ela é contraindicada pelo risco de adenocarcinoma associado subjacente à estenose.
• –Estenose fibrótica isolada versus estenose com fístula ou abscesso: a presença de fístula, abscesso ou fleimão no sítio contraindica formalmente a estenoplastia e exige ressecção.