O que decide a resposta

A Miastenia Gravis é o protótipo da afecção da membrana pós-sináptica da junção neuromuscular, em que autoanticorpos bloqueiam e destroem os receptores nicotínicos, reduzindo a ação e a ligação da acetilcolina na placa motora.

Raciocínio clínico

As doenças da junção neuromuscular dividem-se conforme o local acometido na sinapse:

Na Miastenia Gravis, a disfunção localiza-se na membrana pós-sináptica, decorrente de anticorpos (anti-AChR e anti-MuSK) que impedem a acetilcolina de deflagrar o potencial de ação muscular. O quadro típico traz fraqueza flutuante, fatigabilidade aos esforços repetidos, predomínio em musculatura ocular (ptose e diplopia) e bulbar, com reflexos profundos preservados.

A disfunção pré-sináptica ocorre na Síndrome de Lambert-Eaton (autoanticorpos contra canais de cálcio dependentes de voltagem) e no Botulismo (bloqueio da liberação de vesículas de acetilcolina).

Por que acontece

Os autoanticorpos direcionados contra os receptores de acetilcolina (AChR) ativam o complemento, promovem a destruição das dobras da membrana pós-sináptica e aumentam a taxa de degradação dos receptores. Isso diminui drasticamente o número de sítios funcionais disponíveis para a interação com a acetilcolina liberada na fenda.

Conduta

O tratamento sintomático inicial é feito com piridostigmina (inibidor da acetilcolinesterase) via oral, geralmente iniciando em 60 mg a cada 4 a 6 horas.

A terapia imunossupressora de manutenção inclui prednisona associada a poupadores de corticoide, como azatioprina. Na crise miastênica com insuficiência ventilatória, a conduta consiste em internação em UTI, suporte ventilatório e imunoterapia rápida com imunoglobulina humana intravenosa (IVIg) ou plasmaférese.

Investiga-se sempre o timo com tomografia de tórax: a timectomia é formalmente indicada na presença de timoma e considerada em pacientes jovens com forma generalizada e anti-AChR positivo. Deve-se evitar fármacos que pioram o bloqueio neuromuscular, como aminoglicosídeos, fluoroquinolonas, betabloqueadores e macrolídeos.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome Miastênica de Lambert-Eaton: acometimento pré-sináptico por anticorpos anti-VGCC, que cursa com melhora transitória da força muscular após esforço repetido, hiporreflexia precoce e associação com carcinoma de pequenas células do pulmão (oat cell); a miastenia piora com o uso repetido do músculo (fatigabilidade) e preserva reflexos tendíneos.
• –Síndrome de Guillain-Barré: polirradiculoneuropatia aguda com fraqueza flácida ascendente, arreflexia precoce e dissociação proteíno-citológica no líquor, sem o padrão flutuante/ocular predominante da miastenia.
• –Botulismo: bloqueio pré-sináptico agudo e descendente por toxina bacteriana, acompanhado de disautonomia marcante (midríase fixa, boca seca, íleo paralítico).