O que decide a resposta

A associação de dor em quadrante superior direito, pico febril de 38°C e icterícia (2+/4+) configura a tríade de Charcot, definindo o diagnóstico de colangite aguda.

O ultrassom confirma via biliar extra-hepática dilatada com colédoco medindo 10 mm (limite normal ≤ 6 mm) e afasta colecistite aguda ao demonstrar parede vesicular fina de 2 mm (limite ≤ 3 mm). Para a confirmação etiológica não invasiva da coledocolitíase, a colangiorressonância magnética é o padrão-ouro diagnóstico.

Raciocínio clínico

A tríade dor biliar, febre e icterícia aponta diretamente para infecção bacteriana secundária à estase da via biliar. Nosso paciente não apresenta hipotensão nem rebaixamento do sensório (ausência da pêntade de Reynolds), tratando-se de colangite aguda com estabilidade hemodinâmica.

No diagnóstico diferencial, a colecistite aguda cursa com dor e febre, porém apresenta espessamento parietal da vesícula (≥ 4 mm), Murphy ultrassonográfico positivo e não costuma provocar icterícia franca nem dilatação isolada de colédoco. A pancreatite aguda apresenta dor em faixa associada à elevação de lipase/amilase acima de três vezes o limite normal.

Identificada a dilatação do colédoco na ultrassonografia sem a visibilização direta do cálculo impactado, impõe-se a investigação anatômica não invasiva da via biliar. A ressonância magnética (colangio-RM) alcança sensibilidade superior a 90% para coledocolitíase, superando a tomografia computadorizada e evitando a morbidade de um procedimento invasivo precoce.

Por que acontece

A obstrução do colédoco, mais comumente por cálculo litiásico migrado da vesícula, gera aumento da pressão intraductal acima de 20 cmH₂O.

Essa hiperpressão rompe as junções hepatocitárias e permite a translocação de bactérias da bile colonizada para os sinusoides hepáticos e para a circulação sistêmica, deflagrando a resposta inflamatória com febre, bacteremia e icterícia por colestase.

Conduta

Internação hospitalar imediata com ressuscitação volêmica e início precoce de antibioticoterapia venosa empírica contra bactérias gram-negativas entéricas e anaeróbios (como ceftriaxona 2 g IV 1x/dia associada a metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h), conforme as diretrizes de Tóquio (TG18/TG20).

Realização de colangiorressonância para mapeamento da via biliar e programação de descompressão biliar eletiva/semiurgente por colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) em até 24 a 48 horas, visto que a paciente está estável.

Não indicar colecistectomia de urgência na vigência de colangite aguda em atividade nem utilizar CPRE exclusivamente com finalidade diagnóstica, devido ao risco de pancreatite e perfuração duodenal.

Como isso cai nas provas

• –Colecistite aguda: apresenta Murphy positivo e parede vesicular espessada (≥ 4 mm), mas sem dilatação de via biliar comum e habitualmente anictérica, ao passo que a colangite aguda exige icterícia com colédoco dilatado (≥ 6 mm) e febre com calafrios/dor.
• –Tomografia computadorizada na via biliar: perde até 20-30% dos cálculos biliares por serem radiotransparentes/isodensos à bile, enquanto a colangiorressonância tem sensibilidade e especificidade acima de 90-95% para coledocolitíase.
• –CPRE diagnóstica versus terapêutica: a CPRE deixou de ser indicada apenas para diagnosticar doenças da via biliar; reserva-se para o tratamento descompressivo e papilotomia, deixando o diagnóstico não invasivo para a colangio-RM ou o ecoendoscópio.