O que decide a resposta

"Hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado, além de destruição da fáscia transversalis do triângulo de Hesselbach." A presença de componente indireto associado ao defeito da parede posterior (fáscia transversalis) classifica a lesão categoricamente como Nyhus III B.

Raciocínio clínico

A classificação de Nyhus avalia o tipo anatômico da hérnia e a integridade da fáscia transversalis:

• –Tipo I: hérnia indireta com anel interno de tamanho normal e parede posterior íntegra.
• –Tipo II: hérnia indireta com anel interno dilatado, porém com parede posterior preservada.
• –Tipo III: qualquer hérnia com defeito da parede posterior. Divide-se em:
• –III A: hérnia direta (defeito isolado na fáscia transversalis, medial aos vasos epigástricos).
• –III B: hérnia indireta com fraqueza/destruição da parede posterior (inclui hérnias mistas, inguinoescrotais e por deslizamento).
• –III C: hérnia femoral.
• –Tipo IV: todas as hérnias recidivadas (IV A direta, IV B indireta, IV C femoral, IV D combinada).

Como o paciente tem uma hérnia indireta que causou destruição da fáscia transversalis do assoalho inguinal, a classificação é Nyhus III B.

Por que acontece

O alargamento crônico do anel inguinal profundo distende e enfraquece a fáscia transversalis medial aos vasos epigástricos inferiores. Com o tempo, a perda de suporte estrutural destrói o assoalho do triângulo de Hesselbach, convertendo a hérnia indireta em um defeito combinado da parede posterior.

Conduta

Hernioplastia inguinal com tela livre de tensão, sendo a técnica de Lichtenstein o padrão por via aberta, ou as abordagens minimamente invasivas (TAPP ou TEP), conforme as diretrizes do HerniaSurge Group.

Não realizar reparos anatômicos puramente teciduais (como Bassini) em hérnias com destruição de parede posterior, exceto se houver contaminação bacteriana grosseira com contraindicação a próteses sintéticas, pelo alto risco de recidiva.

Como isso cai nas provas

• –Nyhus II vs. Nyhus III B: ambas são hérnias indiretas com anel dilatado, mas no tipo II a parede posterior está preservada, enquanto no tipo III B há destruição da fáscia transversalis.
• –Nyhus III A vs. Nyhus III B: o tipo III A é a hérnia estritamente direta, ao passo que o tipo III B envolve a hérnia indireta com colapso do assoalho.
• –Nyhus III C vs. Hérnia Inguinal: o tipo III C corresponde à hérnia femoral, que se exterioriza abaixo do ligamento inguinal no canal femoral.