Homem, 45 anos, com neoplasia metastática em parênquima hepático, será submetido a tratamento cirúrgico. O cirurgião planeja uma hepatectomia esquerda estendida. Pode-se afirmar que, de acordo com a anatomia funcional hepática, haverá a ressecção dos segmentos:
A hepatectomia estendida não inclui sistematicamente o segmento I (lobo caudado) e, ao envolver o setor anterior direito, resseca obrigatoriamente os segmentos V e VIII em conjunto.
A hepatectomia esquerda estendida remove o hemi-fígado esquerdo (II, III e IV) associado ao setor paramediano/anterior direito (V e VIII).
O segmento I possui pedículo e drenagem venosa diretos para a veia cava inferior, não fazendo parte da definição anatômica clássica da trissegmentectomia esquerda.
O setor anterior direito é formado em conjunto pelos segmentos V e VIII; a ressecção do segmento V isolado sem o VIII não configura a hepatectomia esquerda estendida regrada.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"O cirurgião planeja uma hepatectomia esquerda estendida." Pela classificação de Brisbane 2000, a hepatectomia esquerda estendida (ou trissegmentectomia esquerda) consiste na ressecção de todo o fígado funcional esquerdo somado ao setor anterior direito: segmentos II, III, IV, V e VIII.
Raciocínio clínico
A anatomia cirúrgica funcional do fígado (baseada na divisão de Couinaud e padronizada pela terminologia de Brisbane 2000) divide o órgão com base na ramificação portal e na drenagem venosa.
O fígado esquerdo funcional é composto pelos segmentos II, III e IV (IVa e IVb). A hepatectomia esquerda padrão remove apenas esses segmentos.
Quando a ressecção é estendida para a esquerda (trissegmentectomia esquerda), o cirurgião remove todo o hemi-fígado esquerdo mais o setor anterior direito, que engloba os segmentos V e VIII, preservando apenas o setor posterior direito (segmentos VI e VII) e, usualmente, o segmento I.
Por que acontece
A linha de secção na hepatectomia estendida respeita a distribuição anatômica do pedículo glissoniano e a drenagem pelas veias hepáticas. Ao estender a ressecção esquerda, inclui-se a veia hepática média e o território irrigado pelo ramo anterior da veia porta direita (segmentos V e VIII), poupando os segmentos dependentes do ramo posterior direito (VI e VII).
Conduta
No planejamento de ressecções hepáticas maiores por metástases (como a hepatectomia estendida), a avaliação do remanescente hepático futuro (FLR) por volumetria tomográfica é obrigatória: deve ser de no mínimo 20% em fígados normais e 30-40% em fígados esteatóticos ou pós-quimioterapia, conforme as diretrizes da International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA).
Não indicar ressecção estendida sem cálculo volumétrico prévio, pois a insuficiência hepática pós-operatória é a complicação mais letal desse procedimento.
Como isso cai nas provas
- –Hepatectomia esquerda padrão: resseca apenas os segmentos II, III e IV, enquanto a forma estendida avança sobre os segmentos V e VIII.
- –Hepatectomia direita estendida (trissegmentectomia direita): remove os segmentos IV, V, VI, VII e VIII, preservando apenas os segmentos II e III, ao contrário da esquerda estendida, que poupa VI e VII.
Para memorizar
- –Hepatectomia esquerda padrão = segmentos II, III e IV
- –Hepatectomia esquerda estendida (trissegmentectomia esquerda) = segmentos II, III, IV, V e VIII (sobrantem VI e VII)
- –Hepatectomia direita padrão = segmentos V, VI, VII e VIII
- –Hepatectomia direita estendida (trissegmentectomia direita) = segmentos IV, V, VI, VII e VIII (sobram II e III)
- –Segmento I (lobo caudado) possui drenagem e influxo independentes, não entrando na regra padrão das trissegmentectomias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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