O que decide a resposta

"O transplante renal é contraindicado em usuários de drogas venosas." O uso ativo de substâncias ilícitas (em especial drogas injetáveis) é contraindicação formal ao transplante renal pelo alto risco infeccioso, baixa adesão ao regime imunossupressor e complicações vasculares.

Raciocínio clínico

O julgamento das três afirmativas passa pelos critérios de elegibilidade e pelo comportamento das glomerulopatias no pós-transplante:

A afirmativa I é verdadeira: dependência ativa de drogas ilícitas, incluindo o uso de drogas venosas, contraindica a inclusão em lista de transplante até que haja abstinência comprovada e acompanhamento especializado.

A afirmativa II é falsa: o transplante com incompatibilidade ABO entre doador vivo e receptor é factível mediante protocolos de dessensibilização (com rituximabe, plasmaférese ou imunoadsorção e imunoglobulina humana).

A afirmativa III é falsa: a nefrite lúpica apresenta baixa taxa de recorrência clínica no enxerto (geralmente < 5-10%) e raramente leva à perda do órgão, justamente porque o esquema imunossupressor de manutenção do transplante mantém a atividade do lúpus sob controle.

Portanto, apenas a afirmativa I está correta.

Por que acontece

O uso de drogas venosas expõe o paciente a bacteremias de repetição, endocardite, perda de acessos vasculares e má adesão medicamentosa, fatores que inviabilizam o manejo de imunossupressores de janela terapêutica estreita.

Já no lúpus, os esquemas imunossupressores pós-transplante (inibidores de calcineurina, micofenolato e corticoide) são idênticos ou mais potentes que os usados no tratamento da própria nefrite lúpica nativa, o que previne a recidiva agressiva no enxerto.

Conduta

Na avaliação pré-transplante renal, segundo as diretrizes do KDIGO 2020 e da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO):

• –O paciente usuário ativo de drogas ilícitas deve ser encaminhado para reabilitação, exigindo-se período mínimo de abstinência documentada (geralmente 6 a 12 meses) antes da liberação para lista de espera.
• –Na incompatibilidade ABO com doador vivo, aplicar protocolo de dessensibilização pré-operatório monitorando títulos de isoaglutininas (anti-A ou anti-B) com alvo `≤ 1:8` ou `≤ 1:16` no momento da cirurgia.
• –Pacientes com insuficiência renal por lúpus devem aguardar um período de inatividade da doença sistêmica (mínimo de 3 a 6 meses) antes de realizar o transplante.

Como isso cai nas provas

A diferenciação das causas de perda de enxerto e contraindicações costuma confundir dois cenários:

• –Recorrência de glomerulopatia no enxerto: a Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) primária e a Glomerulonefrite Membranoproliferativa têm taxas elevadas de recidiva rápida (`30% a 50%`), enquanto o Lúpus e a Nefropatia Diabética têm taxas baixas de recidiva causadora de perda precoce de enxerto.
• –Incompatibilidade imunológica: a barreira contraindicação absoluta real é a prova cruzada (crossmatch) positiva por citotoxicidade dependente de complemento (CDC) contra HLA do doador, e não a barreira ABO isolada, que é contornável com preparo prévio.