O que decide a resposta

A rejeição aguda é classicamente mediada pela imunidade celular, e a afirmativa II descreve com precisão que ela "é um processo mediado mais comumente por células T e geralmente ocorre nas primeiras semanas a meses de transplante".

A afirmativa III é incorreta porque a terapia imunossupressora e o monitoramento imunológico visam diretamente reduzir a taxa e a gravidade dos episódios de rejeição. Dessa forma, com a afirmativa I também validada no contexto da temporalidade ultraprecoce da rejeição hiperaguda, a combinação correta reúne os itens I e II.

Raciocínio clínico

Para julgar as afirmativas, decompomos a imunobiologia do transplante:

• Afirmativa I (Verdadeira): a rejeição hiperaguda é a mais precoce de todas, ocorrendo desde minutos a horas (frequentemente ainda na sala de cirurgia, ao se liberar o clampeamento vascular) até os primeiros dias. É consequência da ligação imediata de anticorpos pré-existentes ao endotélio do órgão doado.

• Afirmativa II (Verdadeira): a rejeição aguda subdivide-se em celular e humoral, sendo a celular (mediada por linfócitos T) a forma mais comum. Seu pico de incidência situa-se tipicamente entre a 1ª semana e os primeiros 3 a 6 meses pós-transplante.

• Afirmativa III (Falsa): a indução e a manutenção da imunossupressão, somadas à vigilância de anticorpos anti-HLA doador-específicos (DSA), mudam o desfecho do enxerto, reduzindo a incidência de perda por rejeição aguda e crônica.

Por que acontece

A rejeição hiperaguda decorre de anticorpos pré-formados (anti-ABO ou anti-HLA classe I) que ativam o sistema complemento logo após a reperfusão, gerando trombose microvascular maciça e isquemia do enxerto.

Já na rejeição aguda celular, linfócitos T CD4⁺ e CD8⁺ do receptor reconhecem aloantígenos do doador apresentados por células dendríticas, infiltrando o parênquima e causando tubulite e endotelite.

Conduta

A prevenção da rejeição hiperaguda baseia-se na compatibilidade ABO e na realização mandatória de *prova cruzada (crossmatch) negativa antes do transplante renal (por citometria de fluxo ou citotoxicidade dependente de complemento)

A imunossupressão padrão de manutenção combina três classes de drogas (KDIGO / Associação Brasileira de Transplante de Órgãos - ABTO):

• –Inibidor de calcineurina (tacrolimo);
• –Antimetabólito (micofenolato de sódio ou mofetil);
• –Prednisona em doses decrescentes.

Frente a um episódio de rejeição celular aguda confirmada por biópsia (classificação de Banff), a conduta inicial é a pulsoterapia com metilprednisolona (500 mg a 1.000 mg IV ao dia por 3 dias). Se houver rejeição mediada por anticorpos (humoral), o tratamento exige plasmaférese + imunoglobulina humana IV, associando-se rituximabe nos casos refratários.

Como isso cai nas provas

• –Rejeição hiperaguda versus Rejeição aguda celular: a hiperaguda ocorre por anticorpos pré-formados com trombose microvascular e necrose imediata no centro cirúrgico; a aguda celular decorre de ativação de linfócitos T, manifestando-se semanas a meses após o transplante com infiltrado intersticial e tubulite.
• –Rejeição aguda celular versus Rejeição mediada por anticorpos (humoral): a celular responde à pulsoterapia com corticoide; a humoral apresenta depósito peritubular de C4d na imunofluorescência da biópsia e exige plasmaférese e imunoglobulina.
• –Rejeição aguda versus Rejeição crônica: a aguda cursa com perda rápida e reversível da função renal; a crônica instala-se insidiosamente após meses a anos, cursando com fibrose intersticial, atrofia tubular e endarterite obliterante (arteriopatia do enxerto), sem resposta à pulsoterapia.