O que decide a resposta

"sangramento em papel após evacuação. Refere, também, dor anal ao evacuar" em paciente jovem com histórico de constipação crônica. A dor anal em pontada disparada pela passagem das fezes somada a pequenas rajas de sangue vivo no papel higiênico define o diagnóstico de fissura anal.

Raciocínio clínico

A história demonstra uma lesão no anoderma provocada pelo trauma de fezes ressecadas, sem qualquer sinal de sangramento digestivo alto ou doença do cólon proximal (exames laboratoriais e abdome normais, ausência de perda ponderal e de anemia).

No diagnóstico diferencial:

• –Doença hemorroidária interna: a queixa principal é o sangramento indolor que goteja no vaso sanitário; a dor só aparece se houver complicação (trombose hemorroidária externa ou estrangulamento).
• –Adenocarcinoma de cólon: acomete faixas etárias mais avançadas e cursa com fezes em fita, sangue misturado às fezes, emagrecimento e anemia carencial.
• –Angiectasia de cólon: causa episódios de hemorragia digestiva baixa volumosa e indolor, tipicamente em idosos.
• –Diverticulite aguda: cursa com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda, febre e leucocitose, sem dor orificial à evacuação.

Por que acontece

A passagem do bolo fecal endurecido rompe o anoderma abaixo da linha pectínea, onde a inervação sensitiva somática é densa. O estiramento expõe as fibras do esfíncter anal interno, deflagrando hipertonia e espasmo reflexo que causam isquemia relativa na comissura posterior e impedem a cicatrização da ferida.

Conduta

O tratamento inicial é clínico e conservador: dieta rica em fibras (25 a 30 g/dia), hidratação oral vigorosa, banhos de assento com água morna e aplicação de relaxantes do esfíncter anal interno (como pomada de diltiazem a 2% ou nitroglicerina a 0,2% por 6 a 8 semanas), de acordo com as diretrizes da ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons).

Não forçar o toque retal se a inspeção estática da borda anal já evidenciar a lesão, poupando nosso paciente de dor intensa desnecessária. A cirurgia de esfincterotomia interna lateral fica reservada para os casos crônicos refratários ao tratamento farmacológico.

Como isso cai nas provas

• –Doença hemorroidária interna: manifesta-se com sangramento indolor em gotas; a fissura anal dói intensamente durante e após a evacuação.
• –Abscesso anorretal: cursa com dor contínua, latejante e progressiva acompanhada de abaulamento eritematoso e febre, sem relação exclusiva com a passagem fecal.
• –Fissura anal atípica: lesões múltiplas, indolores ou em localização lateral obrigam a investigação de doença de Crohn, tuberculose, sífilis ou neoplasia, enquanto a fissura idiopática habitual localiza-se na linha média posterior (90%) ou anterior (10%).