O que decide a resposta

"Tumor primário em amígdala palatina direita" e "associado ao carcinoma escamoso que deve ser pesquisado, pois está relacionado a um melhor prognóstico". O carcinoma espinocelular (CEC) de orofaringe associado ao papilomavírus humano (HPV), em especial o subtipo 16, apresenta melhor resposta ao tratamento radioterápico/quimioterápico e sobrevida global superior em relação aos tumores induzidos por tabaco e álcool.

Raciocínio clínico

A apresentação de massa cervical assintomática (linfonodomegalia cística ou sólida) em homem de meia-idade sem história marcante de etilismo/tabagismo pesado é o cenário típico do CEC de orofaringe HPV-positivo (amígdala e base de língua).

No diagnóstico diferencial etiológico viral dos tumores de cabeça e pescoço:

• –O vírus Epstein-Barr (EBV) associa-se fortemente ao carcinoma indiferenciado de nasofaringe (carcinoma linfoepitelial), e não ao de orofaringe.
• –O citomegalovírus (CMV) e o herpes simples vírus (HSV) não são agentes etiológicos oncogênicos de neoplasias de vias aerodigestivas superiores.

Portanto, diante de CEC de tonsila palatina/amígdala com impacto prognóstico positivo e estadiamento próprio (TNM 8ª edição), o teste para HPV (via imuno-histoquímica para p16 ou PCR para DNA-HPV) é mandatório.

Por que acontece

As oncoproteínas virais E6 e E7 do HPV de alto risco inativam, respectivamente, os supressores tumorais p53 e pRb. A inativação de pRb gera uma superexpressão compensatória da proteína p16^INK4a, que serve como biomarcador tecidual.

Esses tumores mantêm menor instabilidade genômica global e menor taxa de mutações induzidas por carcinógenos químicos, o que confere maior imunogenicidade local e maior sensibilidade à radiação e quimioterapia baseada em platina.

Conduta

A pesquisa diagnóstica padrão-ouro para triagem do status de HPV no CEC de orofaringe é a imunomarcação para p16 por imuno-histoquímica no bloco de parafina (definida como positiva se coloração nuclear e citoplasmática forte e difusa em ≥ 70% das células tumorais), segundo as diretrizes do College of American Pathologists (CAP) e da American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Para o estadiamento clínico e patológico, adota-se a classificação específica para tumores p16-positivos da 8ª edição do sistema AJCC/UICC TNM.

O tratamento varia conforme o estágio (ressecção cirúrgica transoral com esvaziamento cervical ou radioterapia associada à quimioterapia com cisplatina), mas esquemas descalonados fora de ensaios clínicos ainda não são recomendados rotineiramente.

Como isso cai nas provas

A confusão mais comum nas questões de vias aerodigestivas superiores ocorre entre os sítios anatômicos e seus respectivos vírus oncogênicos:

• –Carcinoma de nasofaringe (cavum): associado ao Epstein-Barr vírus (EBV), comum em populações asiáticas, frequentemente se apresenta como linfonodo cervical alto e sintomas otológicos (otite média secretora unilateral).
• –Carcinoma de orofaringe (amígdala / base de língua): associado ao HPV (marcador p16), acomete adultos mais jovens, mesmo sem tabagismo, e tem melhor prognóstico terapêutico.