O que decide a resposta

"Ferida corto- contusa, de 0,5cm, no terço médio da perna" associada a "traço transverso" e "sem comorbidades, estável hemodinamicamente". A ferida com extensão ≤ 1 cm, traço de fratura simples e dano tecidual mínimo define a fratura exposta como Gustilo Grau I, cuja antibioticoprofilaxia padrão é realizada em monoterapia com cefazolina.

Raciocínio clínico

A classificação de Gustilo-Anderson orienta o prognóstico e o esquema de antibioticoterapia no trauma ortopédico aberto:

• –Grau I: ferida ≤ 1 cm, lesão mínima de partes moles, traço de fratura simples (transverso ou oblíquo curto), contaminação insignificante.
• –Grau II: ferida entre 1 e 10 cm, dano moderado de partes moles, cominuição óssea moderada.
• –Grau III: ferida > 10 cm ou lesão decorrente de alta energia cinética (esmagamento, PAF de alta velocidade, contaminação grosseira/rural, lesão vascular associada).

Nosso paciente apresenta uma lesão punctiforme de 0,5 cm sem grande descolamento ou cominuição, enquadrando-se estritamente no Grau I.

O esquema antimicrobiano deve cobrir a flora colonizadora da pele (Staphylococcus aureus e Streptococcus spp.), sendo a cefalosporina de 1ª geração (cefazolina) a escolha indicada. O acréscimo de aminoglicosídeo (gentamicina) é reservado para os graus II e III (ou III isoladamente, conforme protocolos atuais), e a penicilina é indicada apenas em contaminação por solo, fezes ou meio rural.

Por que acontece

Na fratura exposta grau I, a abertura cutânea geralmente ocorre de dentro para fora pela ponta do fragmento ósseo. A contaminação bacteriana fica restrita à microbiota da própria pele, sem penetração profunda de terra ou necrose tecidual extensa que favoreça germes Gram-negativos ou anaeróbios esporulados.

Conduta

Iniciar imediatamente na sala de emergência cefazolina 2 g IV a cada 8 horas (mantida por 24 horas), associada à profilaxia antitetânica conforme a história vacinal.

A condução cirúrgica exige irrigação abundante e desbridamento em centro cirúrgico com estabilização óssea adequada.

Não se deve associar gentamicina de rotina em fraturas grau I sem contaminação grosseira, nem realizar culturas de swab da ferida na admissão, pois isolam apenas a microbiota colonizadora superficial e atrasam a conduta sem guiar o tratamento.

Como isso cai nas provas

• –Gustilo Grau I/II versus Gustilo Grau III: feridas ≤ 1 cm (Grau I) e 1–10 cm (Grau II) recebem cefazolina isolada; lesões > 10 cm ou de alta energia (Grau III) exigem cobertura expandida para Gram-negativos com adição de gentamicina (ou ceftriaxona).
• –Contaminação rural/terra versus trauma urbano: acidentes em fazenda, currais ou contato direto com terra/esterco exigem adição de penicilina cristalina (ou metronidazol) para prevenção de gangrena gasosa por Clostridium, independentemente do tamanho da ferida.
• –Lesão vascular reparável versus lesão isolada de partes moles: qualquer fratura exposta com lesão arterial aguda que necessite de reconstrução para viabilidade do membro é automaticamente Gustilo Grau IIIC, mesmo com ferida puntiforme.