O que decide a resposta

"O mais sugestivo de etiologia labiríntica é: teste do impulso da cabeça anormal (head impulse test)." No protocolo HINTS, o teste do impulso cefálico anormal (com sacada corretiva de refixação) indica lesão do arco reflexo vestíbulo-ocular periférico, apontando etiologia labiríntica/periférica (como a neurite vestibular).

Raciocínio clínico

Na abordagem da síndrome vestibular aguda, a prioridade máxima é diferenciar uma causa periférica benigna (labiríntica) de um acidente vascular encefálico de circulação posterior (central). Para isso, o exame físico à beira do leito utiliza o protocolo HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew).

O teste do impulso cefálico (Head Impulse Test - HIT) avalia a integridade do reflexo vestíbulo-ocular. Quando o labirinto ou o oitavo par estão acometidos, os olhos perdem o alvo durante a rotação rápida da cabeça e realizam uma sacada rápida de refixação para compensar — achado que caracteriza o teste como alterado/anormal e confirma lesão periférica.

Em contrapartida, no infarto cerebelar ou de tronco, o arco reflexo periférico está preservado, tornando o HIT surpreendentemente normal na vigência de vertigem aguda importante. Os outros componentes centrais do HINTS incluem o nistagmo vertical (downbeating ou upbeating) ou com mudança de direção ao olhar lateral, e a presença de desalinhamento vertical dos olhos (skew deviation).

Por que acontece

O reflexo vestíbulo-ocular depende dos canais semicirculares para gerar uma rotação ocular de mesma velocidade e sentido oposto ao movimento da cabeça, mantendo a fóvea fixa no alvo. A disfunção do labirinto impede essa resposta imediata; ao virar a cabeça para o lado doente, os olhos se movem junto com o crânio e o córtex precisa disparar uma sacada de correção para recuperar a fixação visual.

Conduta

Diante de vertigem aguda contínua sem sinais centrais no HINTS (HIT alterado unilateral, nistagmo exclusivamente unidirecional e ausência de skew deviation), o diagnóstico mais provável é neurite vestibular. O manejo envolve sintomáticos nas primeiras 48 horas (dimenidrinato 50 mg IV a cada 8 horas ou ondansetrona 8 mg IV), evitando o uso prolongado de supressores vestibulares para não atrasar a compensação central.

Se o paciente apresentar qualquer sinal de alerta no HINTS (HIT normal, nistagmo central ou skew deviation) ou instabilidade postural grave que impeça a ortostase independente, o protocolo de AVC de fossa posterior deve ser acionado imediatamente, com realização de ressonância magnética de encéfalo com difusão (DWI) — a tomografia de crânio é inadequada para afastar infarto de fossa posterior na fase hiperaguda.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre vertigem periférica e central costuma focar nas pegadinhas do protocolo HINTS:

• –Teste do impulso cefálico (HIT): o teste anormal/com sacada aponta etiologia periférica (labirinto doente), enquanto o teste normal em paciente vertiginoso em crise indica etiologia central (AVC).
• –Nistagmo: o nistagmo puramente vertical (downbeating ou upbeating) ou multidirecional/bidirecional aponta causa central, enquanto o periférico é horizontal-torcional e bate sempre para o mesmo lado (unidirecional).
• –Desalinhamento vertical (skew deviation): a presença de desvio ocular vertical à oclusão alternada indica lesão de tronco encefálico (central).