O que decide a resposta

"Dificuldade do paciente, com dor lombar, para andar na ponta dos pés". A capacidade de realizar a flexão plantar contra a gravidade depende do músculo tríceps sural (gastrocnêmio e sóleo), cuja inervação motora motora primária provém da raiz de S1 (nervo ciático/tibial).

Raciocínio clínico

A avaliação do paciente com lombociatalgia exige o teste sistemático dos três principais níveis de compressão radicular lombossacral (L4, L5 e S1):

A fraqueza para andar na ponta dos pés (flexão plantar do tornozelo) indica sofrimento da raiz de S1, que também responde pelo reflexo aquileu e pela sensibilidade da face lateral e plantar do pé.

A fraqueza para andar sobre os calcanhares (dorsiflexão do tornozelo e extensão do hálux) aponta para acometimento de L5 (extensor longo do hálux e tibial anterior).

O acometimento de L4 manifesta-se tipicamente com fraqueza na extensão do joelho (quadríceps femoral), diminuição do reflexo patelar e hipoestesia na face medial da perna e do maléolo medial.

Já a raiz de L2 inerva principalmente os flexores do quadril (músculo iliopsoas) e a porção proximal e medial da coxa, sem relação direta com a marcha em ponta de pés.

Por que acontece

A raiz S1 emerge abaixo da vértebra S1 e trafega no nervo ciático/tibial para inervar os músculos do compartimento posterior da perna. A compressão mecânica ou inflamatória dessa raiz (comumente por hérnia discal L5-S1) reduz a ativação das unidades motoras do tríceps sural, impedindo a sustentação do peso corporal na flexão plantar.

Conduta

O manejo inicial da radiculopatia lombossacral aguda sem sinais de alerta consiste em tratamento conservador por 4 a 6 semanas, incluindo analgesia escalonada (AINEs como naproxeno 500 mg de 12/12h por curto período, associado ou não a opioides fracos), orientação para manutenção de atividades diárias toleradas e fisioterapia motora.

A solicitação imediata de ressonância magnética da coluna lombossacra e a avaliação cirúrgica descompressiva urgente de urgência ficam restritas à presença de red flags: síndrome da cauda equina (anestesia em sela, retenção ou incontinência urinária/fecal), déficit motor progressivo ou grave (grau ≤ 3/5), suspeita de neoplasia, infecção (espondilodiscite) ou fratura.

Como isso cai nas provas

A diferenciação dos níveis radiculares lombossacrais é cobrada em testes motores rápidos do exame físico:

• –Raiz S1 versus Raiz L5: S1 perde a marcha na ponta dos pés e o reflexo aquileu; L5 perde a marcha nos calcanhares (dorsiflexão do hálux) e não tem reflexo osteotendíneo próprio facilmente testável.
• –Raiz L4 versus Raiz L5: L4 compromete a extensão da perna (quadríceps) e o reflexo patelar; L5 preserva o reflexo patelar e acomete a extensão do hálux e o dorso do pé.