Homem, 68 anos, que já apresentou um episódio de cólica biliar não complicada, tem indicação de colecistectomia eletiva por cálculos na vesícula. No momento, assintomático. Tem HAS controlada com losartana. Refere apendicectomia aos 25 anos, sem intercorrências. Na consulta para avaliação do risco cirúrgico, exame físico normal. Radiografia do tórax e ECG em repouso normais; hemograma, glicemia e bioquímica normais. Coagulograma: tempo de atividade da protrombina (TAP) = 11 segundos; índice internacional normalizado (INR) = 0,96; tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTa) = 46 segundos (paciente) /31 segundos (controle); relação paciente/controle = 1,48. Pode-se afirmar que, neste momento, a melhor conduta é:
A transfusão profilática de plasma fresco congelado sem diagnóstico definido expõe o paciente a sobrecarga volêmica e reações transfusionais, além de ser ineficaz caso a alteração seja decorrente de anticoagulante lúpico.
O TAP normal descarta alteração na via extrínseca (fator VII), tornando desnecessária a dosagem dos seus componentes.
A pesquisa de anticardiolipina é sorológica e não justifica o PTTa alargado no tubo; além disso, dosar todos os fatores é um custo desnecessário quando o TAP normal já exclui defeitos na via extrínseca.
O PTTa avalia a via intrínseca e sofre interferência direta de inibidores dependentes de fosfolipídios, sendo a pesquisa de anticoagulante lúpico e dos fatores VIII, IX, XI e XII a investigação indicada.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Coagulopatias
O que decide a resposta
"PTTa = 46 segundos (paciente) /31 segundos (controle); relação paciente/controle = 1,48", associado a TAP e INR normais e ausência de história de sangramento. O prolongamento isolado do PTTa aponta especificamente para alterações na via intrínseca da coagulação ou para a presença de um inibidor antifosfolipídio, sendo o anticoagulante lúpico a causa mais comum de alteração laboratorial incidental sem clínica hemorrágica.
Raciocínio clínico
O coagulograma mostra uma alteração isolada da via intrínseca (PTTa alargado com relação paciente/controle ≥ 1,2), enquanto a via extrínseca e a via comum estão preservadas pelo TAP/INR normal.
O paciente é assintomático e tem histórico cirúrgico prévio sem intercorrências hemorrágicas, o que torna hemofilias graves improváveis. O diagnóstico diferencial desse achado inclui:
- –Presença de inibidor lúpico (anticoagulante lúpico), que prolonga o PTTa in vitro por interferência nos reagentes fosfolipídicos do teste, mas confere risco pró-trombótico, não hemorrágico.
- –Deficiência de fatores da via intrínseca: fator XII (assintomático), fator XI (sangramento variável), ou deficiências leves/adquiridas de fator VIII e IX.
Como o TAP está normal, investigar a via extrínseca (fator VII) ou dosar todos os fatores indiscriminadamente é clinicamente incorreto; a investigação deve ser direcionada à via intrínseca e à pesquisa do anticoagulante lúpico.
Por que acontece
O reagente do PTTa utiliza fosfolipídios para deflagrar a cascata in vitro. O anticoagulante lúpico liga-se a esses fosfolipídios reagentes e retarda a formação do coágulo no tubo de ensaio, gerando um PTTa falsamente alargado em um paciente que, na verdade, não apresenta deficiência de coagulação.
Conduta
A investigação de PTTa alargado isolado exige elucidação etiológica antes de procedimento cirúrgico eletivo. O protocolo diagnóstico envolve a realização do teste de mistura com plasma normal (para diferenciar deficiência de fator de presença de inibidor) associado à dosagem dos fatores da via intrínseca (VIII, IX, XI e XII) e à pesquisa de anticoagulante lúpico (por testes funcionais como dRVVT e PTTa sensível a lúpus).
A transfusão profilática de plasma fresco congelado é contraindicada neste momento: além de expor o paciente a riscos transfusionais sem benefício comprovado, pode mascarar a etiologia real e não corrige o prolongamento causado por anticoagulante lúpico.
Como isso cai nas provas
- –PTTa alargado por anticoagulante lúpico vs Hemofilias: o anticoagulante lúpico é a causa mais comum de PTTa alargado incidental em pacientes sem história de sangramento e gera risco de trombose, enquanto hemofilias (deficiência de FVIII ou FIX) cursam com manifestações hemorrágicas (hemartroses e hematomas).
- –Via intrínseca vs Via extrínseca no coagulograma: PTTa alterado isolado restringe a investigação aos fatores VIII, IX, XI e XII; TAP/INR alterado isolado avalia a via extrínseca, representada exclusivamente pelo fator VII.
Para memorizar
- –PTTa avalia a via intrínseca (fatores VIII, IX, XI e XII) e a via comum
- –TAP/INR avalia a via extrínseca (fator VII) e a via comum
- –PTTa alargado isolado assintomático: principal suspeita é anticoagulante lúpico ou deficiência de fator XII
- –Anticoagulante lúpico alarga o PTTa in vitro, mas causa trombose in vivo
- –Não transfundir plasma fresco congelado empiricamente para corrigir exame laboratorial isolado em cirurgia eletiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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