Nos EUA, há uma verdadeira crise de abuso de opioides. Apesar de no Brasil o quadro não ser tão calamitoso, é preciso que todo médico esteja preparado para rapidamente reconhecer e tratar uma overdose destas substâncias. Pode-se afirmar, neste contexto, que:
Opioides como a metadona causam prolongamento do intervalo QT (com risco de arritmias ventriculares como Torsades de Pointes), e não encurtamento.
A toxíndrome opioide típica cursa com miose (pupilas puntiformes) e hipotermia, diferindo da midríase e hipertermia descritas na alternativa.
Lacrimejamento, rinorreia, inquietação, dores musculares e diarreia são manifestações de síndrome de abstinência a opioides, não de overdose.
O tramadol possui atividade noradrenérgica e serotoninérgica que diminui o limiar epileptogênico, podendo provocar convulsões em doses elevadas.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Apesar de raro, quadros convulsivos às vezes ocorrem nos casos de uso de altas doses de tramadol." O tramadol possui mecanismo duplo de ação (agonismo de receptores µ-opioides somado à inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina), o que reduz criticamente o limiar convulsígeno em doses elevadas e diferencia sua intoxicação dos opioides puros.
Raciocínio clínico
A intoxicação aguda por opioides manifesta a toxíndrome opioide clássica: depressão do nível de consciência, depressão respiratória (bradipneia superficial) e miose puntiforme, acompanhadas de bradicardia e hipotermia.
Contudo, alguns opioides apresentam particularidades toxicológicas importantes:
- –Tramadol: pelo efeito inibidor da recaptação de monoaminas, pode desencadear crises convulsivas e síndrome serotoninérgica em overdose.
- –Meperidina: seu metabólito ativo (normeperidina) tem meia-vida prolongada e potente ação pró-convulsivante.
- –Metadona: bloqueia canais de potássio cardíacos (hERG) e causa prolongamento do intervalo QT (com risco de Torsades de Pointes), e não encurtamento.
A alternativa C descreve o oposto da intoxicação: lacrimejamento, rinorreia, dores musculares e diarreia formam o quadro de síndrome de abstinência a opioides (hiperatividade autonômica).
Por que acontece
O tramadol inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina nas vias descendentes da dor. Em superdosagem, o excesso dessas aminas no sistema nervoso central, associado à inibição de receptores GABA, desregula os circuitos inibitórios corticais e precipita crises epilépticas generalizadas.
Conduta
A prioridade inicial é o suporte ventilatório com bolsa-valva-máscara e oxigênio suplementar. O antídoto específico é a naloxona, administrada por via intravenosa, intramuscular ou intranasal.
A dose inicial de naloxona varia de 0,04 a 0,4 mg IV (titulada a cada 2 a 3 minutos), visando restaurar a frequência respiratória adequada (ventilação espontânea eficaz), sem a necessidade de despertar completo abrupto, o que evita precipitar abstinência grave.
Se houver crise convulsiva induzida por tramadol, o tratamento de escolha são os benzodiazepínicos (ex.: diazepam 10 mg IV ou midazolam 5-10 mg IM/IV). A naloxona reverte a depressão respiratória, mas não tem efeito anticonvulsivante.
Como isso cai nas provas
- –Intoxicação aguda por opioide vs. Síndrome de abstinência: intoxicação cursa com depressão respiratória, coma e miose; abstinência cursa com hiperatividade autonômica (midríase, sudorese, rinorreia, lacrimejamento, diarreia e piloereção).
- –Opioide puro vs. Intoxicação por tramadol: o opioide típico causa apenas sedação e bradipneia; o tramadol adiciona risco de convulsões e toxicidade serotoninérgica.
- –Overdose por opioide vs. Intoxicação por benzodiazepínico: o opioide produz miose puntiforme e bradipneia grave; os benzodiazepínicos isolados causam sedação com pupilas normais e menor comprometimento respiratório inicial.
Para memorizar
- –Tríade da intoxicação por opioides: depressão do SNC + depressão respiratória + miose puntiforme
- –Tramadol e meperidina: risco de crises convulsivas em doses elevadas
- –Metadona: causa alargamento de QT e Torsades de Pointes
- –Abstinência de opioides: rinorreia, lacrimejamento, bocejos, midríase e diarreia
- –Naloxona: titular para recuperar o padrão ventilatório, não para vigília plena
- –Convulsão por tramadol se trata com benzodiazepínico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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