O que decide a resposta

"Sintomas iniciaram após retorno de férias na região centro-oeste do Brasil, onde praticou ecoturismo" associado a "febre, fadiga e tosse seca há cerca de 1 semana" com "nódulo periférico com discreto halo em vidro fosco e adenomegalia hilar". A exposição a ambientes de cavernas/ecoturismo no Centro-Oeste com quadro respiratório agudo e complexo primário define histoplasmose pulmonar aguda.

Nessa micose, o surgimento de manifestações osteoarticulares e cutâneas decorre de reação de hipersensibilidade (imunológica), e não de invasão tecidual direta pelo fungo.

Raciocínio clínico

A história epidemiológica de ecoturismo (contato com solo rico em matéria orgânica, fezes de morcegos ou aves) com período de incubação curto (1 a 3 semanas) aponta diretamente para infecção por Histoplasma capsulatum.

No diagnóstico diferencial:

A paracoccidioidomicose acomete trabalhadores rurais crônicos e tem evolução insidiosa (meses a anos), raramente se apresentando como síndrome respiratória aguda pós-viagem de curta duração. A tuberculose pulmonar primária pode dar complexo bipolar semelhante, mas a história de ecoturismo e a instalação aguda favorecem a micose endêmica. A aspergilose pulmonar é uma infecção por fungo oportunista que afeta tipicamente imunossuprimidos graves (como neutropênicos) e não se encaixa no perfil do paciente hígido pós-ecoturismo.

O ponto-chave é reconhecer que manifestações como eritema nodoso, eritema multiforme e poliartrite/artralgia ocorrem em até 10% dos casos de histoplasmose aguda como fenômenos inflamatórios reativos mediados por imunidade celular vigorosa.

Por que acontece

Após a inalação de microconídios de H. capsulatum, macrófagos alveolares fagocitam o fungo e desencadeiam resposta imune celular mediada por linfócitos T auxiliares (Th1). A liberação maciça de citocinas inflamatórias (especialmente TNF-alfa e interferon-gama) gera vasculite leucocitoclástica e paniculite septal reativa à distância, manifestando-se clinicamente como eritema nodoso e artrite estéril.

Conduta

Em pacientes imunocompetentes com histoplasmose pulmonar aguda leve a moderada (sintomas < 4 semanas), a conduta é apenas observação clínica e sintomáticos, pois a infecção é autolimitada. As diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2020) recomendam itraconazol (200 mg, via oral, 3 vezes ao dia por 3 dias, seguido de 200 mg, 2 vezes ao dia por 6 a 12 semanas) apenas se os sintomas persistirem por mais de 4 semanas ou em quadros graves com hipoxemia.

Não se deve iniciar antifúngico empírico para imunocompetentes oligossintomáticos de início recente, e nem associar corticoide de rotina, reservando prednisona (0,5 a 1 mg/kg/dia por 1-2 semanas) somente para insuficiência respiratória grave ou obstrução de vias aéreas por linfonodomegalia compressiva.

Como isso cai nas provas

Histoplasmose aguda se confunde com:

• –Paracoccidioidomicose: a PCM tem evolução crônica (meses a anos), acomete trabalhadores rurais e gera infiltrado em "asa de borboleta" e lesões mucosas ulceradas com pontilhado hemorrágico (estomatite moriforme), enquanto a histoplasmose aguda tem início em semanas pós-exposição a cavernas/solo.
• –Tuberculose primária: embora ambas possam formar complexo primário calcificado (Ghon), o antecedente imediato de ecoturismo/espeleologia e o eritema nodoso pós-viagem direcionam para H. capsulatum.
• –Sarcoidose: a presença de adenopatia hilar bilateral com eritema nodoso e artrite periférica (síndrome de Löfgren) pode mimetizar histoplasmose, sendo a exposição fúngica o dado que afasta a causa idiopática.