Homem, 56 anos, com DM e HAS, possui, há 8 anos, diagnóstico de cirrose hepática pelo vírus da hepatite C (contraído há 10 anos). Há 5 anos, evoluiu com varizes de esofagianas. Recentemente, foi internado com síndrome edemigênica, trombose extensa de veia porta e piora da função renal que melhorou com reposição volêmica. Foi diagnosticado com carcinoma hepatocelular infiltrativo, sem proposta de transplante hepático. Apresentou insuficiência hepática e seguidamente parada cardíaca em assistolia. O óbito foi constatado após 12 dias de internação. Pode-se afirmar, com relação à certificação das causas de morte na declaração médica de óbito, que:
A cirrose hepática é uma causa intermediária/consequencial decorrente da hepatite C (Parte I da DO), e não uma causa contribuinte (Parte II).
A causa básica é a infecção crônica pelo vírus da hepatite C, e a HAS é uma causa contribuinte (Parte II), não uma consequência do carcinoma.
A hepatite C crônica desencadeou o processo patológico primário (causa básica), e o carcinoma hepatocelular surgiu como complicação direta dessa afecção (causa consequencial da Parte I).
O carcinoma hepatocelular não é o evento deflagrador inicial (foi precedido pela hepatite crônica), e a insuficiência hepática atua como causa terminal direta (Parte I), não contribuinte.
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Comentário
Medicina Preventiva › Ética médica, Bioética e Documentação › Documentos Médicos e Responsabilidade
O que decide a resposta
"Possui, há 8 anos, diagnóstico de cirrose hepática pelo vírus da hepatite C (contraído há 10 anos)" e a evolução com "carcinoma hepatocelular infiltrativo". A definição de causa básica de morte segundo a OMS e o Ministério da Saúde é a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente ao óbito.
Como a infecção pelo HCV desencadeou toda a sequência (cirrose → hepatocarcinoma → insuficiência hepática), a hepatite C crônica é a causa básica, enquanto o carcinoma hepatocelular é uma causa consequencial (intermediária).
Raciocínio clínico
O preenchimento adequado da Declaração de Óbito (DO) exige separar a sequência de eventos em duas partes:
Na Parte I, descreve-se a cadeia causal direta, de cima para baixo (do desfecho terminal até o evento inicial):
- –Linha (a) - Causa imediata/terminal: Insuficiência hepática terminal
- –Linha (b) - Causa intermediária/consequencial: Carcinoma hepatocelular infiltrativo
- –Linha (c) - Causa intermediária/consequencial: Cirrose hepática
- –Linha (d) - Causa básica: Hepatite viral C crônica
Na Parte II, entram as causas contribuintes, que são doenças pré-existentes ou concomitantes que influenciaram desfavoravelmente o curso clínico, mas não entraram na cadeia fisiopatológica direta do óbito (neste cenário, a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes mellitus).
A parada cardíaca em assistolia descrita no caso representa apenas o mecanismo final de morte (modo de morrer), não devendo figurar como causa básica ou consequencial relevante na DO.
Por que acontece
A infecção crônica pelo vírus da hepatite C gera necrose hepatocitária persistente e deposição progressiva de colágeno, resultando em cirrose. O microambiente inflamatório e a regeneração celular desordenada propiciam mutações somáticas que culminam no carcinoma hepatocelular, cuja invasão parenquimatosa e vascular leva à falência hepática fatal.
Conduta
O correto preenchimento da Declaração de Óbito segue as diretrizes do Ministério da Saúde (Manual de Instruções para Preenchimento da Declaração de Óbito, 2022):
Registrar na última linha preenchida da Parte I a causa fundamental que iniciou todo o processo mórbido. Devem ser evitados termos vagos ou modos de morrer, como "parada cardiorrespiratória", "assistolia" ou "falência de múltiplos órgãos" sem a patologia de base associada.
As comorbidades que não participaram diretamente do eixo hepatite C-cirrose-neoplasia (HAS e DM) devem ser alocadas exclusivamente no campo da Parte II.
Como isso cai nas provas
- –Causa básica vs. Causa imediata (terminal): a causa básica é a doença primária que começou a cascata (hepatite C crônica), enquanto a causa terminal é o evento final da Parte I (insuficiência hepática terminal).
- –Causa consequencial vs. Causa contribuinte: causa consequencial (Parte I) decorre biologicamente da causa básica (cirrose e neoplasia hepática); causa contribuinte (Parte II) é comorbidade paralela que não gerou a cadeia de morte (diabetes e hipertensão).
Para memorizar
- –Causa básica: doença que iniciou a cadeia que levou à morte (última linha da Parte I)
- –Causa imediata: complicação final que determinou o óbito (primeira linha da Parte I)
- –Causa consequencial: elos intermediários entre a básica e a imediata (linhas do meio da Parte I)
- –Causa contribuinte: estado mórbido significativo que colaborou para a morte sem estar na cadeia principal (Parte II)
- –Modos de morrer (parada cardiorrespiratória, assistolia, falência de múltiplos órgãos) não devem ser usados como causa básica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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