O que decide a resposta

"Mulher, 30 anos, tem quadro de hipertensão arterial sistêmica (HAS) de diagnóstico recente e difícil controle. Refere episódios de palpitação, cefaleia e sudorese profusa (...) TC do abdome: massa em suprarrenal direita." A presença da tríade paroxística (cefaleia, palpitação e sudorese) associada à hipertensão em jovem e massa suprarrenal fecha a forte suspeita de feocromocitoma, cuja confirmação diagnóstica exige a demonstração do excesso autônomo de catecolaminas através da dosagem de metanefrinas e catecolaminas séricas e/ou urinárias.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica do paciente jovem com hipertensão secundária e nódulo adrenal divide-se pelo quadro funcional:

No feocromocitoma, o padrão é de descargas paroxísticas adrenérgicas (cefaleia pulsátil, sudorese fria/profusa e palpitações/taquicardia). A dosagem de metanefrinas livres plasmáticas ou metanefrinas fracionadas na urina de 24 horas é o exame de escolha devido à sua elevada sensibilidade (> 95%).

No diagnóstico diferencial de hipertensão secundária com massa adrenal:

• –Hiperaldosteronismo primário: cursa com HAS resistente e frequentemente hipocalemia, mas sem a tríade paroxística vasomotora adrenérgica. O rastreio é feito com a relação aldosterona/atividade de renina plasmática (ARR).
• –Síndrome carcinoide: apresenta episódios de flushing facial, diarreia e lesão orovalvar direita, com aumento de ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) na urina de 24 horas. O enunciado afastou diarreia e apontou massa adrenal, não lesão neuroendócrina intestinal/hepática.
• –Síndrome de Cushing: manifesta-se com pletora facial, obesidade centrípeta, estrias violáceas e miopatia proximal, investigada com cortisol livre urinário ou teste de supressão com dexametasona.

Por que acontece

O feocromocitoma é um tumor de células cromafins da medula adrenal que produz e secreta catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) em surtos. As catecolaminas são metabolizadas continuamente dentro das células tumorais pela enzima catecol-O-metiltransferase (COMT) em metanefrinas (metanefrina e normetanefrina), permitindo sua detecção sérica e urinária mesmo fora das crises paroxísticas.

Conduta

O diagnóstico laboratorial baseia-se na dosagem de metanefrinas livres plasmáticas (maior sensibilidade) ou metanefrinas fracionadas urinárias de 24 horas, conforme a Endocrine Society (2014) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

O tratamento definitivo é cirúrgico (adrenalectomia laparoscópica). Antes do procedimento, é obrigatório o bloqueio alfa-adrenérgico pré-operatório (com fenoxibenzamina ou doxazosina) por 10 a 14 dias, associado à dieta rica em sódio e hidratação para restaurar a volemia. O bloqueio beta-adrenérgico nunca deve ser iniciado antes do bloqueio alfa efetivo, sob risco de crise hipertensiva grave por vasoconstrição alfa desimpedida.

Como isso cai nas provas

Feocromocitoma confunde-se nas questões principalmente com outras causas de hipertensão secundária e síndromes secretoras:

• –Hiperaldosteronismo primário: hipertensão associada ou não à hipocalemia e alcalose metabólica, sem paroxismos adrenérgicos; rastreio pela relação aldosterona/renina (ARR ≥ 30).
• –Síndrome carcinoide: cursa com flushing cutâneo e diarreia secretora crônica; diagnóstico confirmado por 5-HIAA urinário, e não massa adrenal isolada.
• –Feocromocitoma vs. Incidentaloma adrenal não funcionante: o incidentaloma não apresenta a tríade clássica nem elevação de metanefrinas séricas/urinárias.