O que decide a resposta

"No oitavo dia de tratamento, apresentou febre, 'corpo vermelho e coçando', dor em ambos os joelhos e punhos." O surgimento da tríade de febre, lesões urticariformes e artralgia após 7 a 14 dias de exposição ao antibiótico define o diagnóstico de reação semelhante à doença do soro (serum sickness-like reaction), secundária ao uso da amoxicilina.

Raciocínio clínico

A apresentação clínica é típica de farmacodermia benigna tardia por beta-lactâmicos em pediatria. A cronologia (8º dia) e o acometimento cutâneo-articular fecham a relação de causalidade com o fármaco.

No diagnóstico diferencial, a febre reumática surge após período de latência de 2 a 3 semanas após faringoamigdalite não tratada, manifesta-se com artrite migratória e não causa lesões urticariformes pruriginosas. A doença de Kawasaki exige febre por no mínimo 5 dias associada a alterações orais, conjuntivite não exsudativa e adenomegalia cervical, manifestações ausentes no caso.

A doença do soro clássica, por sua vez, decorre da infusão de proteínas heterólogas e cursa com consumo sistêmico de complemento, vasculite e proteinúria, achados que não fazem parte da reação semelhante à doença do soro (like), na qual o paciente mantém bom estado geral.

Por que acontece

A reação ocorre por toxicidade direta de metabólitos intermediários do antibiótico associada a resposta imune celular, provocando liberação de mediadores inflamatórios e mastocitários. Ao contrário da doença do soro verdadeira, não há formação massiva de imunocomplexos circulantes nem ativação intensa da cascata do complemento.

Conduta

A medida inicial e definitiva é a suspensão imediata da amoxicilina e contraindicação formal a novas exposições à molécula.

O controle sintomático é feito com anti-histamínicos de segunda geração para o prurido e anti-inflamatórios não esteroides ou paracetamol para as dores articulares. Casos com artralgia intensa ou febre persistente beneficiam-se de prednisolona oral (1 a 2 mg/kg/dia por 5 a 7 dias). Não há indicação de imunoglobulina venosa nem de propedêutica cardíaca.

Como isso cai nas provas

• –Febre reumática: a confusão ocorre pela artralgia após amigdalite, mas o que separa é a ausência de urticária, o caráter migratório da artrite nos critérios de Jones e o intervalo de latência assintomático de 2 a 3 semanas.
• –Doença do soro verdadeira: a confusão reside na semelhança dos sintomas, mas o que separa é o consumo de complemento com hipocomplementemia (C3 e C4 baixos) e acometimento renal, que ocorrem na clássica e estão normais na reação like.
• –Doença de Kawasaki: a confusão decorre da febre com exantema em menores de 5 anos, mas o que separa é a presença obrigatória de febre prolongada (≥ 5 dias) e acometimento de mucosas/extremidades.