O que decide a resposta

"Mãe refere coriza, prurido e obstrução nasal, mais de 4 vezes por semana, desde os 3 anos" somado a "face alongada e palato em ogiva". A frequência define rinite alérgica persistente pelos critérios ARIA (≥ 4 dias/semana por ≥ 4 semanas consecutivas), exigindo corticoide tópico nasal como base do tratamento, enquanto a facies de respirador oral com otites recorrentes impõe investigar hipertrofia de adenoide.

Raciocínio clínico

O quadro reúne a tríade clássica da marcha atópica: história prévia de dermatite atópica no lactente evoluindo para sintomas respiratórios na idade pré-escolar. Pela classificação ARIA, a presença de sintomas por mais de 4 dias na semana de forma contínua classifica a rinite como persistente, quadro em que o anti-histamínico isolado é insuficiente e o corticoide intranasal se torna a droga de escolha.

A presença de face alongada, palato ogival e histórico de otite média aguda de repetição direciona o raciocínio para obstrução mecânica da via aérea superior e disfunção da tuba auditiva, causadas frequentemente por hipertrofia de adenoide.

No diagnóstico diferencial de infecções de repetição, a dosagem de imunoglobulinas estaria indicada se houvesse sinais de alerta para imunodeficiência primária — como pneumonias de repetição, diarreia crônica, infecções cutâneas graves ou falha de crescimento. Como nosso paciente tem infecções restritas à orelha média no contexto de obstrução anatômica das vias aéreas superiores, a causa é puramente mecânica e não imunológica.

Por que acontece

A reação de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE promove inflamação crônica da mucosa nasal com infiltrado eosinofílico. O edema crônico e a hipertrofia do tecido linfoide da nasofaringe (adenoide) obstruem o óstio da tuba auditiva, impedindo a aeração adequada da orelha média e predispondo ao acúmulo de secreção e infecções bacterianas secundárias (otites).

Conduta

Prescrever corticoide intranasal de baixa biodisponibilidade sistêmica (como furoato de mometasona ou propionato de fluticasona, 1 jato em cada narina 1× ao dia) associado a anti-histamínico de segunda geração (como desloratadina, cetirizina ou levocetirizina) para alívio sintomático de prurido e espirros, conforme as diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) e do documento ARIA.

Solicitar avaliação otorrinolaringológica com nasofibroscopia flexível (ou radiografia de cavum) para estadiamento da hipertrofia adenoideana.

Não prescrever corticoide oral por tempo prolongado (como 30 dias) devido ao risco de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e efeitos adversos sistêmicos, reservando cursos curtos (3 a 5 dias) apenas para obstruções agudas graves refratárias.

Como isso cai nas provas

• –Rinite alérgica persistente vs intermitente: a divisão temporal pelo ARIA separa as duas (intermitente é < 4 dias/semana OU < 4 semanas; persistente é ≥ 4 dias/semana E ≥ 4 semanas). Na persistente, o corticoide tópico nasal é mandatório, enquanto na intermitente leve o anti-histamínico oral pode bastar.
• –Obstrução mecânica vs Imunodeficiência: otites de repetição isoladas em criança com palato ogival e respiração oral decorrem de disfunção tubária por adenoide; imunodeficiência primária exige infecções bacterianas graves em múltiplos sítios (como ≥ 2 pneumonias no ano ou infecções invasivas).