O que decide a resposta

"Episódios frequentes de regurgitações, choro intenso e ganho ponderal insuficiente. Recentemente, desenvolveu recusa alimentar." O quadro de refluxo sintomático associado a déficit de ganho de peso e irritabilidade em lactente jovem aponta para alergia à proteína do leite de vaca (APLV), cuja primeira linha de tratamento em lactentes não amamentados é a fórmula extensamente hidrolisada.

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial divide o refluxo fisiológico ("regurgitador feliz") da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) secundária à APLV. O lactente que apenas regurgita, mas mantém bom ganho de peso e fica calmo, não necessita de fórmula especial nem de medicação. Aqui, a presença de ganho ponderal insuficiente, dor (choro intenso) e recusa alimentar indica inflamação do trato digestivo e complicações.

A conduta dietética segue uma hierarquia bem definida:

• –Fórmula parcialmente hidrolisada não é hipoalergênica, mantendo peptídeos grandes capazes de desencadear resposta imune; serve apenas para prevenção ou queixas funcionais leves, nunca para tratamento de APLV.
• –Fórmula de soja é contraindicada abaixo de 6 meses pelo risco de sensibilização concomitante, alta taxa de reação cruzada em quadros não mediados por IgE e presença de fitoestrógenos.
• –Fórmula de aminoácidos fica reservada para apresentações graves (anafilaxia, enteropatia grave com hipoalbuminemia e sangramento importante) ou falha documentada da fórmula extensamente hidrolisada.

Por que acontece

A exposição aos antígenos intactos da proteína do leite de vaca (como beta-lactoglobulina e caseína) deflagra uma resposta imune inflamatória na mucosa gástrica e esofágica. Essa inflamação altera a motilidade gastrintestinal, retarda o esvaziamento gástrico e gera dismotilidade esofágica dolorosa, resultando em recusa da mamada e baixa absorção calórica.

Conduta

Prescrever fórmula extensamente hidrolisada à base de proteína do soro de leite ou caseína por um período de teste de 2 a 4 semanas, segundo o Consenso Brasileiro sobre APLV da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e as diretrizes da ESPGHAN. Havendo melhora dos sintomas, realiza-se o teste de desencadeamento oral para confirmação diagnóstica.

Inibidores de bomba de prótons não devem ser introduzidos como primeira linha sem antes excluir ou tratar a APLV, pois não resolvem o mecanismo imunológico de base e aumentam o risco de infecções entéricas e respiratórias em lactentes.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre os tipos de fórmula hipoalergênica é o ponto central das questões de APLV:

• –Fórmula extensamente hidrolisada vs. fórmula de soja: a fórmula de soja só pode ser considerada a partir de 6 meses de idade e em manifestações puramente IgE-mediadas.
• –Fórmula extensamente hidrolisada vs. fórmula de aminoácidos: a fórmula de aminoácidos é indicada apenas na anafilaxia, choque hipovolêmico por FPIES, enteropatia com hipoalbuminemia importante ou falha prévia da extensamente hidrolisada.
• –Fórmula extensamente hidrolisada vs. fórmula parcialmente hidrolisada: a parcialmente hidrolisada não é hipoalergênica e não serve para teste terapêutico nem tratamento.