Menina, 5 anos, queixa-se de disúria há 3 dias. Não há febre ou antecedentes patológicos relevantes. Exame físico: bom estado geral; corada; hidratada; FC = 100bpm; frequência respiratória (FR) = 20irpm; PA = 80 x 60mmHg. EAS: presença de nitrito e esterase leucocitária, além de piúria. Pode-se afirmar que o fármaco com melhor relação custo/benefício para o tratamento é:
A oxacilina é uma penicilina penicilinase-resistente com espectro restrito a Staphylococcus aureus meticilina-sensível, sem ação contra bacilos Gram-negativos intestinais (Enterobacteriaceae), que causam > 80% das ITUs.
O ceftriaxone é uma cefalosporina de 3ª geração de uso parenteral (intravenoso ou intramuscular), reservada para casos de pielonefrite aguda com toxemia, impossibilidade de uso de via oral ou sepse de foco urinário.
A claritromicina é um macrolídeo indicado para infecções de vias aéreas e germes atípicos, sem cobertura adequada para os uropatógenos comunitários habituais da infecção urinária.
A nitrofurantoína é um antimicrobiano oral de baixo custo, alta eficácia contra E. coli e excelente concentração na urina, sendo opção de primeira linha para cistite aguda não complicada.
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Comentário
Pediatria › Infecção do Trato Urinário - ITU (Pediátrico) › ITU na Criança
O que decide a resposta
"Queixa-se de disúria há 3 dias. Não há febre" associado a "EAS: presença de nitrito e esterase leucocitária, além de piúria". O quadro define cistite aguda (infecção do trato urinário baixa) em criança eutrófica e afebril.
Entre as opções listadas, a nitrofurantoína é a droga de escolha por atingir altas concentrações vesicais, cobrir os uropatógenos habituais (Escherichia coli) e ter excelente perfil de custo-efetividade para infecções não complicadas do trato urinário baixo.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma pré-escolar de 5 anos com sintomas puramente baixos (disúria isolada, afebril, em bom estado geral e estável). A presença de esterase leucocitária indica inflamação/piúria e o nitrito positivo confirma a presença de bactérias Gram-negativas redutoras de nitrato, como a E. coli.
No diagnóstico diferencial etiológico e sindrômico:
- –Pielonefrite aguda (ITU alta): cursa com febre, toxemia, dor lombar ou vômitos. Exige antibiótico sistêmico com penetração no parênquima renal (como cefalosporinas de 2ª/3ª geração ou amoxicilina-clavulanato), o que não é o caso aqui.
- –Vulvovaginite: pode causar disúria externa e prurido, mas não costuma apresentar nitrito positivo no EAS.
A nitrofurantoína atua quase que exclusivamente na bexiga, sendo inadequada para pielonefrite, porém ideal para cistite.
Por que acontece
A nitrofurantoína é rapidamente absorvida e excretada por filtração glomerular e secreção tubular, atingindo concentrações muito elevadas na urina e na luz vesical, com níveis séricos e teciduais insignificantes. Isso garante erradicação bacteriana na bexiga com mínima alteração da microbiota intestinal e baixa taxa de indução de resistência bacteriana.
Conduta
Prescrever nitrofurantoína na dose de 5 a 7 mg/kg/dia, dividida de 6/6h (ou formulações de macrocristais de 12/12h quando disponíveis), por via oral, durante 3 a 5 dias, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP).
Outras opções orais válidas em nosso meio incluem sulfametoxazol-trimetoprima (se taxa de resistência local < 20%) ou cefalosporinas de 1ª geração (cefalexina 50-100 mg/kg/dia).
Não utilizar nitrofurantoína na suspeita de pielonefrite (febre, dor lombar ou toxemia) ou em menores de 3 meses, devido ao risco de anemia hemolítica por imaturidade enzimática eritrocitária.
Como isso cai nas provas
- –Cistite versus Pielonefrite: a presença de febre e sintomas sistêmicos define pielonefrite, onde a nitrofurantoína é terminantemente contraindicada por falta de penetração tecidual renal.
- –ITU na Criança versus Investigação de Imagem: quadros de cistite simples em meninas pós-desfralde geralmente dispensam ultrassonografia de rotina no primeiro episódio, enquanto lactentes febris ou com ITU atípica/recorrente exigem ultrassom de vias urinárias e uretrocistografia miccional (UCM).
Para memorizar
- –Disúria sem febre em criança pós-desfralde = cistite (ITU baixa)
- –Nitrito e esterase leucocitária positivos = alta probabilidade de E. coli
- –Nitrofurantoína = excelente concentração urinária/vesical, custo baixo e alta eficácia para cistite
- –Nitrofurantoína NUNCA trata pielonefrite (não penetra o parênquima renal) nem recém-nascidos/lactentes < 3 meses
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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