Menina, 7 anos, apresenta, há dois dias, febre e diarreia. Há 12 horas, o quadro piorou e surgiram febre alta, dor abdominal e sangue nas fezes, além da diarreia. Pode-se afirmar que, segundo o cartaz atualizado do Ministério da Saúde, sobre manejo do paciente com diarreia, o antibiótico melhor indicado é:
O metronidazol é direcionado ao tratamento de protozooses, como amebíase invasiva e giardíase, não sendo a primeira escolha empírica para disenteria bacteriana febril.
A azitromicina é o antibiótico de primeira escolha preconizado pelo Ministério da Saúde para o tratamento da disenteria bacteriana na infância.
A amoxicilina não é indicada para disenteria bacteriana devido às elevadas taxas de resistência de Shigella sp. aos aminopenicilínicos.
O ciprofloxacino é opção para adultos e não figura como a primeira escolha de rotina no cartaz do Ministério da Saúde para pediatria, onde a azitromicina é a droga padrão.
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Comentário
Pediatria › Síndromes Diarreicas e Disabsortivas › Diarreia Aguda e Desidratação
O que decide a resposta
"Piorou e surgiram febre alta, dor abdominal e sangue nas fezes, além da diarreia." A presença de sangue nas fezes com comprometimento sistêmico define o quadro de disenteria bacteriana (Shigella sp. como principal agente), cuja primeira linha de tratamento antimicrobiano recomendada pelo Ministério da Saúde em pediatria é a azitromicina.
Raciocínio clínico
Criança que abre diarreia aquosa e evolui com febre alta, dor abdominal tipo cólica, tenesmo e fezes mucossanguinolentas apresenta síndrome disentérica.
No diagnóstico diferencial etiológico:
- –Shigella sp. é a causa bacteriana invasiva mais frequente nessa faixa etária, devendo ser tratada empiricamente com antibiótico quando há sangue visível e toxemia/febre alta.
- –Campylobacter jejuni e Salmonella não tifoide também causam disenteria, mas a Salmonella só recebe antibioticoterapia em imunodeprimidos, menores de 3 meses ou doença grave/disseminada, pelo risco de prolongar o estado de portador assintomático.
- –Entamoeba histolytica (amebíase) é causa de disenteria protozoária, porém sem febre alta nem início tão agudo; trata-se com metronidazol apenas se houver confirmação laboratorial ou falha após antibioticoterapia empírica para Shigella.
Por que acontece
A bactéria invade o epitélio do cólon e induz resposta inflamatória com liberação de citocinas, necrose focal da mucosa e ulcerações. Essa invasão tecidual direta provoca o exsudato inflamatório e sangramento na luz intestinal, manifestando-se clinicamente como fezes com muco, pus e sangue.
Conduta
Azitromicina oral na dose de 10 mg/kg/dia em dose única diária por 3 a 5 dias (ou 12 mg/kg/dia no 1º dia e 6 mg/kg/dia do 2º ao 5º dia), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Associar hidratação oral ou venosa conforme o plano de desidratação (Plano A, B ou C), além de suplementação de zinco por 10 a 14 dias e manutenção da alimentação habitual.
Não prescrever antiespasmódicos, opioides, antieméticos sedativos nem antidiarreicos inibidores da motilidade (como loperamida), pois lentificam a depuração das toxinas bacterianas e aumentam o risco de megacólon tóxico.
Como isso cai nas provas
Disenteria bacteriana vs amebíase: o que separa é a instalação aguda com febre alta e toxemia na disenteria por Shigella (trata com azitromicina), contra a instalação insidiosa, febre baixa ou ausente e fezes em "geleia de framboesa" na amebíase (trata com metronidazol).
Disenteria bacteriana vs diarreia aguda aquosa viral: o que separa é a ausência de sangue e febre baixa no rotavírus/norovírus, em que a antibioticoterapia é terminantemente contraindicada.
Shigella vs Salmonella não tifoide: o que separa a indicação de antibiótico é o perfil do hospedeiro; Shigella com sangue sempre recebe tratamento antimicrobiano empírico, enquanto Salmonella não complicada em maiores de 3 meses imunocompetentes não deve receber antibiótico.
Para memorizar
- –Diarreia com sangue + febre alta/toxemia = disenteria bacteriana (Shigella)
- –Antibiótico de 1ª linha pelo Ministério da Saúde na infância: azitromicina
- –Zinco oral por 10-14 dias reduz duração do episódio e previne recidivas
- –Metronidazol fica restrito a casos comprovados ou suspeita refratária de amebíase
- –Proibido usar inibidores de motilidade intestinal (loperamida) em pediatria
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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