O que decide a resposta

"Três horas depois evoluiu para abortamento espontâneo, sendo submetida à curetagem na 15a semana de gestação". Pelo Ministério da Saúde, a emissão de Declaração de Óbito (DO) fetal só é obrigatória se a gestação tiver ≥ 20 semanas, peso ≥ 500 g ou estatura ≥ 25 cm; como ocorreu na 15ª semana, o concepto não possui DO.

Para a mãe, a causa básica é a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos mórbidos que conduziram à morte: o aborto espontâneo desencadeou o quadro infeccioso e a internação, sendo a causa originária de todo o desfecho fatal.

Raciocínio clínico

A definição de causa básica segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde é clara: trata-se da afecção que iniciou a sequência de eventos patológicos que culminou diretamente no óbito.

A paciente teve abortamento espontâneo, curetagem uterina, sepse e internação hospitalar, contexto no qual adquiriu COVID-19 e evoluiu com falência de múltiplos órgãos. A COVID-19 e o choque séptico atuaram como complicações ou causas intermediárias/contribuintes (anotadas nas linhas superiores da Parte I ou na Parte II da DO), mas o evento primário gerador da internação e de todas as complicações subsequentes foi o aborto espontâneo.

Em relação ao feto, a perda gestacional com 15 semanas caracteriza abortamento (interrupção da gestação antes de 20-22 semanas ou com peso inferior a 500 g). Na ausência de sinais vitais ao nascer, conceptos com idade gestacional < 20 semanas e peso < 500 g são considerados produtos de aborto, sendo dispensada a emissão de DO pela legislação brasileira.

Por que acontece

A causa básica precisa retratar o ponto de partida epidemiológico para direcionar políticas públicas de saúde e vigilância da mortalidade materna. Como a cadeia mórbida começou na perda gestacional e na manipulação uterina que resultaram em infecção, o aborto espontâneo é a raiz do desfecho, enquanto a COVID-19 foi um agravo nosocomial intercorrente.

Conduta

O preenchimento da Declaração de Óbito deve seguir estritamente o Manual de Instruções para Preenchimento da Declaração de Óbito do Ministério da Saúde.

Na Parte I da DO da mulher, a causa imediata/terminal entra na linha "a" (ex.: falência de múltiplos órgãos), a causa intermediária na linha "b" (ex.: choque séptico / COVID-19 intra-hospitalar) e a causa básica na última linha preenchida (ex.: aborto espontâneo infectado pós-curetagem).

Não se deve emitir DO para produto de aborto quando não houver sinais de vida e a gestação for inferior a 20 semanas (ou peso < 500 g e comprimento < 25 cm), salvo se a família manifestar formalmente o desejo de realizar sepultamento individual.

Como isso cai nas provas

• –Óbito fetal versus Nascido vivo: se houver qualquer sinal de vida ao nascer (respiração, batimento cardíaco, pulsação de cordão ou movimentos voluntários), sempre haverá Certidão de Nascimento e Declaração de Óbito, independentemente do peso ou da idade gestacional. Se nascer morto, aplicam-se os critérios de corte (≥ 20 semanas, ≥ 500 g ou ≥ 25 cm).
• –Causa básica versus Causa terminal/imediata: a causa terminal é o mecanismo de parada ou falência de órgãos (ex.: insuficiência renal, choque séptico); a causa básica é a doença subjacente que desencadeou todo o processo patológico.