O que decide a resposta

"Cristais romboides e na forma de bastonetes com birrefringência fracamente positiva à microscopia pela luz polarizada."

Essa descrição morfológica e óptica é patognomônica da doença por deposição de pirofosfato de cálcio (CPPD). O sítio articular também entrega o diagnóstico: osteoartrite em articulações atípicas para a forma primária, como punhos, cotovelos e metacarpofalangeanas, aponta diretamente para artropatia secundária por pirofosfato.

Raciocínio clínico

Uma idosa com poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações com fator reumatoide e anti-CCP negativos afasta artrite reumatoide soropositiva e impõe a investigação de artropatias microcristalinas e formas secundárias de osteoartrite.

A radiografia revela artropatia degenerativa com distribuição atípica: articulações metacarpofalangeanas (MCFs), punhos, cotovelos e ombros não sofrem osteoartrite primária isolada sem história de trauma ou sobrecarga ocupacional. Essa distribuição é a marca registrada da artropatia crônica por CPPD ("pseudo-osteoartrite").

O líquido sinovial fecha a questão sem margem para dúvida:

• –Urato monossódico produz cristais em formato de agulha com birrefringência fortemente negativa (amarelos paralelos ao eixo do compensador de luz).
• –Pirofosfato de cálcio produz cristais romboides ou em bastonetes com birrefringência fracamente positiva (azuis paralelos ao eixo).
• –Apatita de cálcio forma aglomerados ultramicroscópicos amorfos, invisíveis à microscopia óptica polarizada comum.
• –Oxalato de cálcio produz cristais bipiramidais com forte birrefringência positiva, restritos a pacientes em diálise crônica com hiperoxalemia.

Por que acontece

A superprodução de pirofosfato inorgânico pelos condrócitos associada a defeitos nas proteínas transportadoras de membrana leva à precipitação de cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado na matriz cartilaginosa e no fibrocartilagem (condrocalcinose).

Esses cristais alteram a biomecânica articular, aceleram a degradação enzimática da matriz e ativam o inflamassoma NLRP3 de baixo grau, gerando um fenótipo radiográfico de osteoartrite em articulações habitualmente poupadas pela forma degenerativa primária.

Conduta

O manejo da artropatia crônica por pirofosfato de cálcio segue as diretrizes da EULAR (2011/revisões): não há fármaco aprovado capaz de dissolver ou remover os cristais depositados. O foco é controle de dor e inflamação crônica.

A base terapêutica consiste em colquicina 0,5 mg a 1 mg/dia como profilaxia ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em cursos curtos durante as exacerbações, sempre atentos à função renal e cardiovascular nesta faixa etária. Infiltração intra-articular com corticoide (como hexacetonida de triancinolona) é indicada no acometimento mono ou oligoarticular sintomático refratário.

Em pacientes com manifestações atípicas ou início precoce (< 60 anos), é obrigatório rastrear causas metabólicas tratáveis associadas à deposição: hemocromatose (ferritina e saturação de transferrina), hiperparatireoidismo primário (cálcio e PTH), hipomagnesemia e hipofosfatasia.

Como isso cai nas provas

• –Gota (urato monossódico): cristais em agulha com birrefringência fortemente negativa, tofos e surtos inflamatórios agudos monoarticulares em podagra vs. cristais romboides com birrefringência fracamente positiva e condrocalcinose no pirofosfato.
• –Artrite Reumatoide: poliartrite simétrica crônica de MCFs e punhos com padrão erosivo marginal e marcadores sorológicos positivos (FR e anti-CCP) vs. CPPD com padrão radiográfico proliferativo/degenerativo, cistos subcondrais exuberantes e sorologias negativas.
• –Osteoartrite primária: compromete interfalangeanas distais (nódulos de Heberden), interfalangeanas proximais (nódulos de Bouchard), base do polegar (rizartrose), joelhos e quadris vs. CPPD, que compromete MCFs, punhos e cotovelos.