O que decide a resposta

"Vômitos e dor abdominal forte que levam à posição com quadris e joelhos flexionados", com "dor à palpação de todo o andar superior do abdome". A dor súbita em andar superior com alívio na flexão ventral (posição antálgica ou genupeitoral) aponta para pancreatite aguda. Entre as enzimas pancreáticas, a lipase é o teste laboratorial de escolha por apresentar sensibilidade e especificidade superiores às da amilase.

Raciocínio clínico

O quadro de dor súbita em andar superior, associada a vômitos e atitude antálgica de flexão para aliviar a tensão do retroperitônio, define a suspeita clínica de pancreatite aguda. O achado ultrassonográfico de colédoco no limite superior da normalidade reforça a etiologia biliar (microlitíase ou passagem recente de cálculo).

Pelos critérios de Atlanta revisados, o diagnóstico de pancreatite aguda requer pelo menos dois de três elementos: dor abdominal compatível, enzimas pancreáticas elevadas no mínimo ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade e/ou achados típicos em exame de imagem.

No diagnóstico diferencial:

• –Colecistite aguda cursa com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, sem elevação expressiva de lipase.
• –Apendicite aguda cursa com dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita e descompressão dolorosa (sinal de Blumberg).
• –Perfuração de víscera oca produz dor em início abrupto com abdome em tábua e pneumoperitônio ao exame radiológico.

Entre as dosagens séricas disponíveis, a lipase é o melhor exame confirmatório por manter-se elevada por mais tempo e não sofrer interferências extrapancreáticas como a amilase.

Por que acontece

A lipase é sintetizada de forma praticamente exclusiva pelas células acinares pancreáticas. Na lesão acinar inflamatória, a enzima extravasa para a circulação sistêmica e atinge pico em 24 a 48 horas, persistindo elevada por até 7 a 14 dias com alta sensibilidade e especificidade. A amilase, por outro lado, é produzida também em glândulas salivares e tem depuração renal rápida, normalizando-se precocemente.

Conduta

Confirmar o diagnóstico com dosagem de lipase sérica, considerada confirmatória quando ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade (Diretriz ACG 2024 / IAP-APA).

A conduta terapêutica inicial consiste em hidratação venosa criteriosa com Ringer Lactato (orientada por metas clínicas e laboratoriais como queda do hematócrito e débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h), analgesia precoce e escalonada e introdução da dieta oral precoce assim que a dor e os vômitos cederem.

Não solicitar tomografia computadorizada de abdome nas primeiras 48 a 72 horas em pacientes com diagnóstico já estabelecido laboratorialmente, pois a extensão da necrose e das complicações locais ainda não se delimitou e o exame precoce subestima a gravidade. Antibioticoprofilaxia de rotina é formalmente contraindicada.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda versus outras causas de abdome agudo:

• –Lipase versus Amilase: a lipase é mais sensível e específica (sensibilidade de 90-95%), além de ter janela diagnóstica mais ampla (permanece elevada por 8-14 dias, contra 3-5 dias da amilase).
• –Colecistite aguda: compartilha a dor em abdome superior e a etiologia litiásica, mas o sinal discriminador é a manobra de Murphy positiva na palpação ou Murphy ecográfico, sem elevação acentuada de lipase.
• –Colangite aguda: também envolve a via biliar, mas se separa pela presença obrigatória de colestase com icterícia e sepse biliar (tríade de Charcot: febre com calafrios + icterícia + dor abdominal).