O que decide a resposta

"Feto em sofrimento, mas vivo." Na classificação clínica de Sher para o descolamento prematuro de placenta, a presença de hipertonia uterina associada a sofrimento fetal agudo com conceito vivo fecha o diagnóstico de grau 2.

Raciocínio clínico

A classificação de Sher categoriza o descolamento prematuro de placenta (DPP) com base na repercussão materno-fetal:

• –Grau 0: assintomático, diagnosticado apenas no pós-parto pelo achado de coágulo retroplacentário.
• –Grau 1: sangramento genital leve com dor discreta ou ausente; tônus uterino normal ou discreto aumento; feto vivo e sem sofrimento.
• –Grau 2: sangramento genital moderado a grave (ou oculto), hipertonia uterina, dor abdominal intensa e feto vivo com sofrimento (frequência cardíaca fetal alterada, desacelerações tardias).
• –Grau 3: óbito fetal consumado. Divide-se em 3A (sem coagulopatia instalada) e 3B (com coagulopatia de consumo / CIVD).

Como o enunciado descreve dor intensa, hipertonia e sofrimento fetal com concepto ainda vivo, enquadra-se estritamente no grau 2.

Por que acontece

O hematoma retroplacentário disseca a decídua basal e desencadeia contração reflexa sustentada das fibras miometriais (hipertonia), comprimindo os vasos espiralados. Essa queda crítica da perfusão nos espaços intervilosos gera hipóxia fetal aguda, manifestada no traçado cardíaco antes que ocorra a morte intrauterina.

Conduta

Resolução imediata da gestação pela via mais rápida, que no grau 2 com feto vivo em sofrimento é habitualmente a cesariana de emergência, segundo as diretrizes de Obstetrícia da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

Deve-se garantir acesso venoso calibroso, tipagem sanguínea com reserva de concentrado de hemácias e monitorização contínua. Amniotomia deve ser realizada precocemente se o parto vaginal for iminente, pois reduz a pressão intramiometrial e previne a infusão de tromboplastina na circulação materna; entretanto, não se deve postergar a extração cirúrgica aguardando evolução do parto na vigência de desacelerações graves ou bradicardia sustentada. Tocolíticos são absolutamente contraindicados.

Como isso cai nas provas

• –Grau 2 versus Grau 3 de Sher: ambos apresentam quadro materno exuberante com hipertonia e dor, mas o divisor absoluto é a vitalidade fetal — no grau 2 o feto está em sofrimento, mas vivo; no grau 3 há óbito fetal.
• –Descolamento prematuro de placenta versus Placenta prévia: a placenta prévia sangra com aspecto vermelho-vivo, de forma indolor e com tônus uterino normal, enquanto o DPP cursa com dor abdominal súbita, sangramento escurecido e hipertonia uterina.
• –Descolamento prematuro de placenta versus Rotura uterina: a rotura uterina cursa com dor lancinante que cessa subitamente, acompanhada de perda da hipertonia (atonia súbita) e subida da apresentação fetal à palpação, em contraste com o útero hipertônico e lenhoso mantido do DPP.