O que decide a resposta

"Tosse com sangue vivo rutilante, cerca de 80 a 100ml, com início há 4 horas" associada a "PAS = 120x80mmhg; FC = 103bpm; saturação periférica de oxigênio (SpO2) = 97% em ar ambiente". O volume aferido e a estabilidade cardiorrespiratória afastam o critério de sangramento maciço, tornando o exame de imagem o passo inicial imprescindível para identificar a topografia e a etiologia da perda sanguínea.

Raciocínio clínico

A hemoptise em adulto jovem sem comorbidades conhecidas traz no diferencial afecções infecciosas (tuberculose, bronquiectasias infectadas, pneumonias necrotizantes), malformações vasculares (fístulas arteriovenosas) ou lesões de vias aéreas exacerbadas por inalação crônica de tabaco e maconha.

O volume relatado (80 a 100 mL) não preenche critérios para hemoptise maciça. A literatura e as diretrizes adotam como corte volumes de sangramento superiores a 100-150 mL/hora ou > 400-600 mL em 24 horas, ou ainda qualquer perda hemática com repercussão hemodinâmica ou queda de oxigenação. Com saturação de 97% e pressão arterial de 120x80 mmHg, nosso paciente apresenta estabilidade para elucidação diagnóstica antes de qualquer terapia invasiva.

Por não haver comprovação de tuberculose ativa, iniciar esquema antimicrobiano empírico é incorreto. Da mesma forma, procedimentos intervencionistas não são indicados às cegas sem mapeamento anatômico prévio.

Por que acontece

Cerca de 90% das hemoptises provêm da circulação arterial brônquica, que opera sob pressão sistêmica e irriga brônquios e parênquima sob estresse inflamatório. Como a perda de sangue decorre da ruptura de vasos hipertrofiados, a tomografia computadorizada é o método mais sensível para apontar tanto o vaso culpado quanto a lesão parenquimatosa subjacente.

Conduta

A conduta padrão para hemoptise não maciça com estabilidade clínica consiste em solicitar radiografia de tórax e avançar para angiotomografia computadorizada de tórax, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e da European Respiratory Society (ERS).

Não indicar embolização de artéria brônquica ou broncoscopia rígida emergencial neste momento, procedimentos reservados para hemoptise maciça com risco iminente de asfixia ou falha clínica.

Não prescrever esquema tuberculostático (RIPE) sem avaliação radiológica e confirmação microbiológica prévia por baciloscopia ou teste rápido molecular (TRM-TB).

Como isso cai nas provas

Hemoptise maciça versus não maciça: sangramento acima de 400-600 mL/24h ou com dessaturação exige priorizar proteção de via aérea (intubação orotraqueal com tubo seletivo se necessário), decúbito lateral para o lado do sangramento e broncoscopia ou embolização arterial; volumes menores com estabilidade hemodinâmica exigem diagnóstico por angiotomografia primeiro.

Hemoptise e tuberculose: a presunção diagnóstica isolada sem investigação laboratorial ou radiológica é incorreta; a prova cobra confirmação por TRM-TB ou pesquisa de BAAR no escarro antes de iniciar RIPE.