O que decide a resposta

A pergunta cobra diretamente o ponto de referência da estadiometria cirúrgica axilar: a "estrutura anatômica que define os níveis entre I, II e III é o músculo" peitoral menor, que estabelece os níveis de Berg.

Raciocínio clínico

A divisão anatômica dos linfonodos axilares proposta por Berg em 1957 tem valor tanto no estadiamento patológico quanto na padronização técnica da linfadenectomia axilar no câncer de mama. O músculo peitoral menor cruza a cavidade axilar e divide as cadeias linfáticas em três compartimentos em relação às suas bordas:

• –Nível I: linfonodos situados lateralmente e abaixo da borda lateral do peitoral menor.
• –Nível II: linfonodos localizados profundamente (atrás) ao músculo peitoral menor, incluindo o grupo interpeitoral (linfonodos de Rotter, situados entre os músculos peitoral maior e menor).
• –Nível III: linfonodos localizados medialmente e acima da borda medial ou superior do peitoral menor, estendendo-se até o ápice da axila (linfonodos subclaviculares).

As outras alternativas trazem músculos que compõem as paredes anatômicas da axila, mas que não servem de referência para essa estratificação cirúrgica: o peitoral maior fecha a parede anterior, o serrátil anterior forma a parede medial e o grande dorsal (latíssimo do dorso) delimita a parede posterior.

Por que acontece

A linfa da mama drena em fluxo centrípeto e ascendente pela axila em direção ao tronco subclávio. Como o músculo peitoral menor cruza obliquamente o trajeto dos vasos axilares desde a parede torácica até o processo coracoide da escápula, ele serve de marco físico natural para dividir essa drenagem escalonada da base até o ápice axilar.

Conduta

Na axila clinicamente e ultrassonograficamente negativa (cN0), a abordagem inicial indicada pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Mastologia e da NCCN é a biópsia do linfonodo sentinela.

Quando o esvaziamento axilar radical está indicado, a ressecção oncológica padronizada engloba os níveis I e II de Berg, devendo ressecar no mínimo 10 linfonodos para garantir estadiamento histopatológico fidedigno. A abordagem do nível III é reservada a casos selecionados com doença clinicamente evidente ou coalescente no ápice axilar, pelo risco acentuado de linfedema de membro superior.

Como isso cai nas provas

Anatomia axilar em mastologia costuma ser cobrada associando marcos musculares aos acidentes anatômicos e às complicações cirúrgicas:

• –Peitoral menor vs. Nível dos linfonodos de Rotter: a dúvida comum é onde alocar os interpeitorais; lembre que eles ficam entre os peitorais maior e menor e pertencem ao nível II.
• –Nível I de Berg vs. Lesão nervosa: a dissecção junto à parede medial da axila (sobre o serrátil anterior) põe em risco o nervo torácico longo (de Bell), gerando escápula alada; a dissecção posterior (junto ao grande dorsal) arrisca o nervo toracodorsal.