O que decide a resposta

"Tratamento da cervicite causada por Chlamydia Trachomatis, que é recomendado pelo Ministério da Saúde". O esquema de primeira linha preconizado no protocolo brasileiro para a infecção endocervical por clamídia é azitromicina 1 g por via oral em dose única, habitualmente prescrita na forma de 2 comprimidos de 500 mg.

Raciocínio clínico

A abordagem das cervicites e uretrites causadas por Chlamydia trachomatis exige esquemas que garantam alta eficácia contra patógenos intracelulares e excelente adesão terapêutica. A dose única supervisionada de azitromicina 1 g preenche esse papel perfeitamente na atenção básica e nos serviços de pronto atendimento.

A doxiciclina também é uma opção de primeira linha no PCDT, mas a sua posologia correta é 100 mg a cada 12 horas por 7 dias (total de 14 comprimidos divididos em duas tomadas diárias). A alternativa B erra a frequência e a duração ao propor 1 comprimido ao dia por 14 dias.

Tetraciclina e eritromicina pertencem ao arsenal histórico ou alternativo (como eritromicina para gestantes alérgicas a macrolídeos mais modernos ou intolerantes), porém nenhuma das duas configura a recomendação preferencial do Ministério da Saúde com as doses apresentadas nas alternativas.

Por que acontece

A Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular obrigatória que infecta o epitélio colunar do colo uterino. Por ter ciclo replicativo lento e localização intracelular, requer fármacos com alta penetração tecidual e meia-vida celular prolongada, propriedades marcantes da azitromicina, que atinge concentrações no tecido genital muito superiores às séricas e persiste ativa por vários dias após uma dose oral única.

Conduta

Azitromicina 1 g por via oral em dose única (2 comprimidos de 500 mg), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde. O esquema alternativo é doxiciclina 100 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias (contraindicada em gestantes e lactantes).

Na abordagem sindrômica da cervicite (quando não há biologia molecular rápida disponível), deve-se cobrir conjuntamente o gonococo associando ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única.

Não liberar a paciente sem tratar e orientar a abstinência sexual dos parceiros dos últimos 60 dias, e evitar a doxiciclina no ciclo gravídico-puerperal pelo risco de pigmentação dentária e toxicidade óssea fetal.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre cervicites e vulvovaginites é a principal armadilha das provas de ginecologia ambulatorial:

• –Vaginose bacteriana e tricomoníase: a alteração está no conteúdo vaginal (odor fétido, teste das aminas positivo, protozoário flagelado móvel na tricomoníase e clue cells na vaginose), enquanto a cervicite cursa com colo friável, muco purulento no orifício externo e sangramento intermenstrual ou pós-coito.
• –Candidíase vulvovaginal: manifesta-se tipicamente com prurido intenso, hiperemia vulvar e corrimento branco grumoso com pH ácido (< 4,5), sem acometimento endocervical primário nem secreção mucopurulenta saindo do canal.
• –Cervicite por clamídia versus gonococo: a clamídia é tratada com azitromicina 1 g VO (ou doxiciclina 100 mg 12/12h por 7 dias), enquanto o gonococo exige ceftriaxona 500 mg IM; na dúvida ou na abordagem sindrômica, tratam-se ambos.