O que decide a resposta

"O exame evidenciou alterações citopáticas de infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV)." No Sistema Bethesda, as alterações celulares causadas pela infecção viral produtiva (efeito citopático/coilocitose) e a neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1) são unificadas na categoria de lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL).

Raciocínio clínico

A questão exige a correlação direta entre a descrição citomorfológica e a categoria diagnóstica padronizada pelo Sistema Bethesda.

O sistema divide as alterações do epitélio escamoso em categorias com significados biológicos distintos. As alterações citopáticas induzidas pelo HPV — caracterizadas principalmente pela coilocitose — refletem a expressão viral ativa transitória. Pelo comportamento biológico idêntico e indistinguível do ponto de vista prognóstico, o sistema agrupou a infecção por HPV e a NIC 1 sob o termo LSIL.

Para o diagnóstico diferencial citopatológico:

• –ASC-H: refere-se a atipias em células escamosas nas quais não é possível excluir lesão de alto grau, apresentando padrão citológico limítrofe, sem a morfologia coilocítica definidora de infecção viral isolada.
• –HSIL: engloba a displasia moderada (NIC 2), a displasia acentuada (NIC 3) e o carcinoma escamoso in situ, com núcleos intensamente atípicos e alta relação núcleo-citoplasma.
• –AIS: envolve atipia neoplásica do epitélio glandular (endocervical), e não escamoso.

Por que acontece

A replicação do HPV nas camadas intermediárias e superficiais do epitélio escamoso desorganiza o citoesqueleto celular, gerando o aspecto característico de coilocitose: halo perinuclear claro e bem delimitado, acompanhado de hipercromasia e aumento de volume nuclear. Por traduzir infecção epitelial autolimitada e de alta taxa de clareamento imune, o sistema atribui a essa morfologia o rótulo de baixo grau.

Conduta

Para o achado citológico de LSIL em mulheres com idade ≥ 25 anos, a conduta pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde) é a repetição da citologia oncótica em 6 meses.

No caso específico de uma jovem de 22 anos — que realizou o rastreamento inadvertidamente, já que a idade de início preconizada é aos 25 anos —, a conduta diante de LSIL é não realizar colposcopia e orientar o retorno ao rastreamento aos 25 anos, devido à taxa de regressão espontânea superior a 90% nessa faixa etária. Não se deve indicar biópsia ou procedimentos excisionais imediatos frente a um laudo citológico isolado de baixo grau.

Como isso cai nas provas

• –Efeito citopático do HPV vs. HSIL: a presença de coilocitose isolada ou NIC 1 classifica a lâmina como LSIL, enquanto atipias celulares graves, com núcleos volumosos ocupando a maior parte do citoplasma e perda da maturação epitelial, definem HSIL.
• –ASC-US vs. ASC-H: no ASC-US a atipia é de significado indeterminado, provavelmente benigna, com repetição em 6 ou 12 meses conforme a idade; no ASC-H o alto grau não pode ser descartado, exigindo colposcopia imediata.
• –LSIL em mulher ≥ 25 anos vs. < 25 anos: com 25 anos ou mais, a conduta é repetir a citologia em 6 meses; em mulheres abaixo de 25 anos, apenas se orienta o retorno à rotina aos 25 anos, sem colposcopia.