O que decide a resposta

"Perda urinária involuntária associada a sintomas de urgência miccional há 6 meses" e "nega perdas urinarias aos esforços". O quadro define incontinência urinária de urgência (bexiga hiperativa úmida); no estudo urodinâmico, a alteração motora correspondente é o registro de contrações involuntárias do músculo detrusor (hiperatividade detrusora).

Raciocínio clínico

A perda involuntária precedida por urgência miccional imediata, sem história de perda aos esforços (tosse, espirro, exercício), aponta para síndrome da bexiga hiperativa. As três urinoculturas negativas excluem infecção do trato urinário como etiologia transitória dos sintomas de enchimento vesical.

No diagnóstico diferencial:

• –Incontinência urinária de esforço (IUE): manifesta-se por perda síncrona ao aumento da pressão intra-abdominal (tosse, riso, carga) e ausência de contração detrusora na cistometria. Foi negada pela paciente.
• –Incontinência por transbordamento (hipoatividade detrusora ou obstrução): decorre de falha de esvaziamento, cursando com resíduo miccional elevado e queixas obstrutivas, habitual em neuropatias diabéticas ou prolapsos genitais avançados com acotovelamento uretral.

Diante de um quadro compatível com hiperatividade detrusora idiopática em paciente sem comorbidades, o achado na fase de enchimento cistométrico é a contração não inibida do detrusor.

Por que acontece

A perda decorre da ativação desinibida das vias parassimpáticas sacrais (nervos pélvicos e receptores muscarínicos M2/M3) durante a fase de enchimento. Essa estimulação desencadeia contração inadvertida do detrusor, cuja pressão supera a resistência esfincteriana uretral e provoca o escape involuntário.

Conduta

Primeira linha: medidas comportamentais (terapia comportamental, reeducação miccional, redução de irritantes vesicais como cafeína) associadas ao treinamento muscular do assoalho pélvico.

Segunda linha: farmacoterapia com antimuscarínicos (oxibutinina 5 mg VO 2 a 3 vezes ao dia ou solifenacina 5 mg VO 1 vez ao dia) ou agonista beta-3 adrenérgico (mirabegrona 25 a 50 mg/dia VO), conforme as diretrizes da FEBRASGO e da AUA/SUFU.

O estudo urodinâmico não deve ser solicitado de rotina antes de instituir o tratamento inicial em casos simples e não complicados; está indicado após falha terapêutica, história de cirurgia anti-incontinência prévia ou quando houver dúvida diagnóstica.

Como isso cai nas provas

• –Incontinência de esforço vs. Incontinência de urgência: a IUE apresenta perda concomitante ao esforço físico e sem aumento da pressão detrusora ao traçado; a incontinência de urgência apresenta perda associada a pico pressórico detrusor involuntário durante o enchimento vesical.
• –Hipermobilidade do colo vesical vs. Deficiência esfincteriana intrínseca: a hipermobilidade apresenta pressão de perda ao esforço (VLPP) > 90 cmH₂O; a deficiência esfincteriana intrínseca apresenta VLPP < 60 cmH₂O.
• –Incontinência de urgência vs. Prolapso de órgãos pélvicos obstrutivo: prolapsos de estágios III ou IV podem causar obstrução mecânica e retenção crônica, resultando em volume residual pós-miccional elevado (> 100-150 mL) e fluxo máximo (Qmax) < 15 mL/s, enquanto a urgência pura preserva o esvaziamento normal.