Mulher, 41 anos, relata aumento progressivo de fluxo e da duração menstrual há 2 anos, associado a dismenorreia importante com piora após nascimento do filho por parto cesáreo. Atualmente, refere sangramento por até 10 dias com necessidade de uso de absorventes noturnos durante esse período. Exame físico: útero aumentado de volume, ainda restrito ao oco pélvico, globoso e móvel. US transvaginal: útero de aspecto globoso, tipo "bala de canhão", volume estimado de 200mL. Ressonância magnética (RNM) da pelve: zona juncional de 18mm e com focos sugerindo glândulas ectópicas. A hipótese diagnóstica mais provável é:
A miomatose causaria aumento uterino heterogêneo e irregular com nódulos delimitados, e não espessamento difuso da zona juncional com glândulas ectópicas miometriais.
A endometriose decorre de tecido endometrial funcional fora do útero (peritônio, ligamentos uterossacros, ovários), não gerando espessamento da zona juncional miometrial > 12 mm.
O pólipo é uma lesão endometrial focal intracavitária e não justifica aumento do volume uterino para 200 mL nem alterações da parede miometrial à ressonância.
A clínica de sangramento aumentado e dismenorreia associada a útero globoso e zona juncional de 18 mm (> 12 mm) na ressonância confirma adenomiose.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Ressonância magnética (RNM) da pelve: zona juncional de 18mm e com focos sugerindo glândulas ectópicas." A medida sela o caso: espessamento da zona juncional > 12 mm na ressonância magnética é o critério definidor de adenomiose (espessura normal ≤ 8 mm; entre 8 e 12 mm é duvidoso; > 12 mm confirma o diagnóstico).
Raciocínio clínico
O caso combina a apresentação clínica típica com os achados de imagem característicos. A mulher na quarta década de vida, multípara (cesárea prévia é fator de risco clássico por quebra da barreira endometrial-miometrial), evolui com sangramento uterino anormal volumoso e dismenorreia secundária progressiva. Ao exame e à ultrassonografia, o útero é aumentado de maneira difusa, globoso e com contornos regulares ("bala de canhão"), sem nódulos delimitados.
No diagnóstico diferencial, a miomatose uterina cursa com sangramento e aumento uterino, mas o acometimento costuma ser focal, gerando útero de contornos irregulares ou com nódulos circunscritos identificáveis ao ultrassom.
A endometriose compartilha a dor pélvica e a dismenorreia, porém costuma preservar o volume e a anatomia da parede uterina, acometendo o peritônio e as estruturas extrauterinas. Já os pólipos endometriais provocam sangramento intermenstrual ou hipermenorreia sem gerar aumento uterino difuso nem espessamento da zona juncional.
Por que acontece
A invasão de tecido endometrial (estroma e glândulas) no interior do miométrio deflagra hipertrofia e hiperplasia das fibras musculares lisas ao redor dos focos ectópicos.
A descamação e o micro-sangramento cíclico confinados no miométrio geram inflamação local, liberação de prostaglandinas e contrações descoordenadas, o que explica a dismenorreia intensa e o aumento do fluxo por falha nos mecanismos de hemostasia uterina.
Conduta
O manejo inicial clínico para alívio dos sintomas consiste no sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) ou em progestagênios isolados em uso contínuo (como o dienogeste), conforme as diretrizes da FEBRASGO.
Anti-inflamatórios não esteroides e ácido tranexâmico podem ser associados no período menstrual para controle sintomático agudo.
A histerectomia permanece reservada para pacientes com prole constituída que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à terapia clínica hormonal. Não indicar histeroscopia com biópsia ou curetagem às cegas com intenção curativa, pois o processo patológico está na espessura do miométrio, inacessível ao procedimento intracavitário superficial.
Como isso cai nas provas
A diferenciação entre as causas de sangramento uterino anormal (classificação PALM-COEIN) é o eixo principal deste tema:
- –Miomatose uterina: o útero apresenta contorno irregular, bocelado e nódulos miometriais hipoecoicos bem delimitados, enquanto na adenomiose o aumento é simétrico/globoso e difuso, sem cápsula.
- –Endometriose: a dor predomina (comumente com dispareunia de profundidade e disquesia), o útero tem tamanho normal e a ressonância evidencia focos extrauterinos (retossigmóide, ligamentos uterossacros, ovários), sem a expansão da zona juncional miometrial.
- –Pólipo endometrial: causa espessamento endometrial focal intrauterino ao ultrassom, sem alterar a espessura miometrial nem o volume global do órgão.
Para memorizar
- –Dismenorreia secundária + sangramento aumentado em multípara = suspeitar de adenomiose
- –Útero globoso, simétrico e difusamente aumentado ("útero em bala de canhão")
- –Zona juncional na ressonância: normal ≤ 8 mm, diagnóstica se > 12 mm
- –Tratamento clínico de primeira linha: DIU de levonorgestrel ou progestagênio oral contínuo
- –Tratamento definitivo: histerectomia (prole definida e refratariedade)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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