Mulher, 28 anos, foi diagnosticada, em consulta de rotina, com hipertensão arterial sistêmica (HAS). Nega quaisquer sintomas ou uso de medicamentos. Exame físico: peso = 58kg; altura = 1,57m; pressão arterial sistêmica (PAS) = 170x100mmHg; frequência cardíaca (FC) = 80bpm; pulso regular; fácies atípica; bom estado geral; tireoide normal à palpação. Exames laboratoriais iniciais: hemograma normal; ureia = 30mg/dL; creatinina = 0,7mg/dL; sódio = 140mEq/L; potássio = 3,6mEq/L; glicose em jejum = 87mg/dL. O médico iniciou investigação de causas secundárias de HAS e solicitou novos exames laboratoriais, com os seguintes resultados: duas dosagens de concentração de aldosterona plasmática em repouso = 16,0 e 16,1ng/dL (valor de referência = 1-14ng/dL); duas dosagens de atividade plasmática de renina = ambas iguais a 0,2ng/mL/hora (valor de referência = 0,6-3,3ng/mL/hora). Pode-se afirmar, neste caso, que:
Apenas a minoria dos casos de hiperaldosteronismo primário apresenta hipocalemia franca, sendo a apresentação normocalêmica a mais prevalente na prática clínica.
Com a razão aldosterona/renina elevada configurando triagem positiva, o teste de sobrecarga salina venosa (infusão de solução fisiológica) é um dos métodos recomendados para comprovar a autonomia da secreção de aldosterona.
O feocromocitoma manifesta-se tipicamente com paroxismos adrenérgicos (cefaleia, sudorese, palpitações) e não explica o padrão bioquímico hormonal de renina suprimida com aldosterona desproporcionalmente alta.
A renina plasmática baixa ou suprimida isoladamente é inespecífica e não fecha diagnóstico etiológico; o hiperaldosteronismo primário é sugerido pelo conjunto da renina suprimida com aldosterona inapropriadamente elevada (relação aldosterona/renina alta).
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Hipertensão Secundária
O que decide a resposta
"Duas dosagens de concentração de aldosterona plasmática em repouso = 16,0 e 16,1ng/dL" associadas a "duas dosagens de atividade plasmática de renina = ambas iguais a 0,2ng/mL/hora". A relação aldosterona/renina calculada é de 16 / 0,2 = 80, superando o limiar de corte de 30 (com aldosterona plasmática > 15 ng/dL), o que confirma rastreio positivo para hiperaldosteronismo primário e indica teste confirmatório funcional.
Raciocínio clínico
Hipertensão estágio 2 em mulher jovem (28 anos) exige rastreio sistemático de causas secundárias. O painel laboratorial revelou aldosterona discretamente elevada com renina acentuadamente suprimida. A razão aldosterona/atividade de renina plasmática (ARR) igual a 80 é fortemente sugestiva de produção autônoma de mineralocorticoide.
No diagnóstico diferencial, a estenose de artéria renal (displasia fibromuscular nesta faixa etária) cursa com hiperaldosteronismo secundário, no qual a renina estaria alta, e não suprimida. O feocromocitoma causaria paroxismos adrenérgicos de cefaleia, sudorese e palpitações, ausentes no relato.
A presença de potássio sérico normal (3,6 mEq/L) não afasta a doença: mais da metade dos portadores de hiperaldosteronismo primário são normocalêmicos. Sendo um rastreio positivo sem hipocalemia espontânea grave com aldosterona > 20 ng/dL, a etapa seguinte obrigatória é o teste confirmatório de supressão, como o teste de sobrecarga salina venosa.
Por que acontece
A secreção autônoma de aldosterona pelo córtex adrenal estimula os canais ENaC no túbulo coletor, promovendo retenção de sódio e expansão volêmica. Essa hipervolemia relativa inibe o aparelho justaglomerular por retroalimentação negativa, suprimindo a secreção de renina. A infusão de volume (solução salina) não consegue frear essa produção autônoma da glândula.
Conduta
Realizar o teste confirmatório com infusão de 2 litros de solução salina 0,9% em 4 horas (teste de sobrecarga salina venosa), conforme as diretrizes da Endocrine Society e da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2020). Aldosterona plasmática mantida acima de 10 ng/dL após a sobrecarga confirma o hiperaldosteronismo primário, enquanto valores abaixo de 5 ng/dL excluem o diagnóstico.
Confirmado o diagnóstico funcional, prossegue-se com tomografia computadorizada de adrenais com cortes finos e, quando indicado tratamento cirúrgico (adrenalectomia unilateral), cateterismo seletivo de veias adrenais para diferenciar adenoma unilateral de hiperplasia bilateral.
Não solicitar TC de adrenais antes da confirmação bioquímica: incidentalomas não funcionantes são comuns e induzem a cirurgias desnecessárias.
Como isso cai nas provas
Hiperaldosteronismo primário versus hiperaldosteronismo secundário: o que separa é a renina. No primário (adenoma de Conn ou hiperplasia bilateral), a renina é suprimida pelo excesso de volume; no secundário (estenose de artéria renal), a hipoperfusão renal eleva a renina, que puxa a aldosterona para cima.
Hiperaldosteronismo primário versus feocromocitoma: a clínica paroxística (palpitação, cefaleia e sudorese profusa com taquicardia) direciona para o feocromocitoma e dosagem de metanefrinas; o achado laboratorial de relação aldosterona/renina elevada em paciente oligo ou assintomático direciona para o hiperaldosteronismo.
Para memorizar
- –Razão aldosterona/renina ≥ 30 (com aldosterona > 15 ng/dL) = triagem positiva para hiperaldosteronismo primário
- –Normocalemia não exclui hiperaldosteronismo primário (a maioria dos pacientes tem potássio normal)
- –Rastreio positivo exige teste confirmatório (sobrecarga salina venosa ou sobrecarga oral de sódio)
- –Imagem (TC de adrenais) só deve ser solicitada após a confirmação laboratorial
- –Renina suprimida define defeito primário adrenal; renina elevada aponta para causa renovascular
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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