Mulher, 72 anos, com HAS e DM tipo II, foi atendida ambulatorialmente com queixa de claudicação de membro inferior esquerdo para cerca de 300 metros. Exame físico: pulsos normais em membro inferior direito; à esquerda, pulsos femoral amplo, popliteo e distais ausentes. Ecodoppler arterial de membro inferior esquerdo: oclusão de artéria femoral superficial esquerda na origem e reabitação a nível de artéria tibial posterior, com bom deságue distal. Pode-se afirmar que a opção terapêutica mais adequada é:
O tratamento de escolha para claudicação intermitente sem sinais de isquemia crítica é conservador, baseado em caminhadas programadas, controle dos fatores ateroscleróticos e antiagregação plaquetária.
A revascularização endovascular é invasiva e só está indicada na claudicação após falha documentada de pelo menos 3 a 6 meses de tratamento clínico bem conduzido, ou na presença de isquemia crítica.
A cirurgia de derivação com enxerto venoso apresenta riscos cirúrgicos desproporcionais para um quadro de claudicação não limitante aos 300 metros, sendo reservada para isquemia crítica ou refratariedade funcional grave.
A tromboembolectomia é o tratamento da oclusão arterial aguda por êmbolo, não tendo indicação na aterosclerose obliterante crônica periférica.
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Comentário
Cirurgia › Doença Arterial Periférica › DAOP Crônica e Claudicação
O que decide a resposta
"Claudicação de membro inferior esquerdo para cerca de 300 metros", sem dor de repouso e sem lesão trófica. A distância superior a 200 metros classifica o quadro como claudicação leve a moderada (Fontaine IIa / Rutherford 1), cenário em que a primeira linha obrigatória é clínica, e não invasiva.
Raciocínio clínico
A presença de claudicação intermitente aos 300 metros confirma doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) crônica compensada, sem sinais de isquemia crítica da extremidade (ausência de dor em repouso ou perda tecidual).
O laudo do eco-Doppler descrevendo oclusão com leito de deságue pérvio distal costuma induzir a intervenções precoces, mas anatomia favorável não cria indicação cirúrgica por si só. Procedimentos invasivos (angioplastia ou derivação cirúrgica) ficam reservados estritamente para isquemia crítica ou claudicação incapacitante que persiste após falha de terapia clínica otimizada.
No diagnóstico diferencial de conduta, a tromboembolectomia com cateter de Fogarty é procedimento de urgência para oclusão arterial aguda embólica, sendo ineficaz e contraindicada em placas ateroscleróticas crônicas calcificadas e ocluídas.
Por que acontece
O exercício físico repetido gera isquemia tecidual transitória e estímulo de estiramento de cisalhamento endotelial (shear stress), induzindo angiogênese, recrutamento de circulação colateral e melhora da eficiência metabólica do músculo esquelético, o que eleva a distância percorrida sem necessidade de reabrir o vaso principal.
Conduta
Programa de exercício físico supervisionado (caminhadas de 30 a 45 minutos, no mínimo 3 vezes por semana, por pelo menos 12 semanas) somado ao controle rigoroso de fatores de risco cardiovasculares: antiagregação plaquetária (AAS 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia) e estatina de alta potência (atorvastatina 40-80 mg/dia, visando LDL < 55 mg/dL), conforme a diretriz da Society for Vascular Surgery (SVS) e da European Society of Cardiology (ESC). O cilostazol (100 mg a cada 12 horas) pode ser adicionado para alívio sintomático se não houver insuficiência cardíaca.
Não indicar revascularização percutânea ou cirúrgica antes de um teste de tratamento clínico por pelo menos 3 a 6 meses: o risco de oclusão do enxerto ou reestenose do stent e perda de membro supera os potenciais ganhos funcionais nesse estágio inicial.
Como isso cai nas provas
- –Oclusão arterial aguda: início súbito com dor intensa, palidez, ausência de pulsos, parestesia e paralisia (6 "P"s), exigindo embolectomia de urgência; na DAOP crônica, a história é insidiosa e permite conduta clínica inicial.
- –Pé diabético / Isquemia crítica ameaçadora de membro: dor em repouso (piora ao elevar o membro) ou úlceras isquêmicas/gangrena (Fontaine III e IV / Rutherford 4 a 6), situações em que a revascularização (angioplastia ou enxerto com safena) é urgente para evitar amputação, ao contrário da claudicação isolada.
Para memorizar
- –Claudicação intermitente estável = tratamento clínico (exercício + controle de fatores de risco).
- –Revascularização (stent ou ponte) = reservada para isquemia crítica (dor de repouso / lesão trófica) ou falha de 3-6 meses de terapia clínica.
- –Tromboembolectomia com Fogarty = oclusão arterial aguda, nunca DAOP crônica aterosclerótica.
- –Cilostazol melhora distância de marcha, mas é contraindicado na insuficiência cardíaca.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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