O que decide a resposta

A introdução do cateter nasogástrico "apresentou a saída de secreção 'biliosa'". O achado de bile sem sangue prova que o conteúdo duodenal refluiu para o estômago e foi aspirado, o que afasta sangramento digestivo alto ativo até o ângulo de Treitz.

Com o trato digestivo alto descartado e a estabilização hemodinâmica obtida após volume (PAS de 110x70 mmHg e FC de 95 bpm), a prioridade diagnóstica passa a ser a investigação de hemorragia digestiva baixa ou de intestino delgado, tendo a angiotomografia computadorizada como método inicial de escolha.

Raciocínio clínico

Paciente admitido com melena, hematoquezia e sinais de choque hipovolêmico classe III (PAS 90x50 mmHg e FC 125 bpm). Em cerca de 10% a 15% dos casos de hematoquezia volumosa com repercussão sistêmica, a origem é uma hemorragia digestiva alta (HDA) maciça de trânsito rápido.

A passagem do cateter nasogástrico foi decisiva para a diferenciação: a saída de secreção francamente biliosa e sem sangue demonstra que o duodeno foi amostrado e não há sangue ativo proximal ao ângulo de Treitz. Isso elimina a necessidade imediata de endoscopia digestiva alta e direciona a investigação para o trato digestivo baixo ou médio.

Como o paciente respondeu prontamente à infusão volêmica e não apresenta exteriorização ativa de sangue no momento, afasta-se a indicação de laparotomia de emergência (reservada ao choque refratário).

Resta definir a propedêutica do trato baixo: a colonoscopia de urgência não deve ser realizada sem preparo de cólon, pois o sangue e as fezes impedem a identificação da lesão e aumentam o risco de perfuração; a angio-TC, por outro lado, é rápida, não invasiva e mapeia o ponto de sangramento.

Por que acontece

A bile é drenada na segunda porção do duodeno pela papila duodenal maior.

Quando o cateter nasogástrico aspira fluido tingido de bile e sem vestígios de sangue, significa que o esfíncter pilórico permitiu o refluxo do conteúdo duodenal para a cavidade gástrica; a ausência de hemácias nesse conteúdo exclui sangramento ativo da mucosa gástrica e da porção inicial do duodeno.

Conduta

Tomografia computadorizada de abdome e pelve com protocolo angiográfico (angio-TC) com contraste iodado intravenoso na fase arterial. Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2019) e do American College of Gastroenterology (ACG 2023) para hemorragia digestiva baixa aguda, a angio-TC é o método de primeira linha em pacientes com sangramento potencialmente grave que se encontram hemodinamicamente estáveis ou estabilizados após ressuscitação. Ela é capaz de detectar extravasamento com fluxos de sangramento a partir de 0,3 a 0,5 mL/min.

Não realizar colonoscopia sem preparo anterógrado prévio; sangue não preparado inviabiliza a visibilização endoscópica adequada.

Não transfundir concentrado de hemácias neste momento: após estabilização inicial com 450 mL de cristaloide e sem sangramento ativo, adota-se a estratégia transfusional restritiva, guiada por dosagem laboratorial, com gatilho padrão em hemoglobina < 7 g/dL.

Como isso cai nas provas

Aspirado nasogástrico bilioso se confunde com aspirado claro ("água de rocha"):

• –Bilioso sem sangue afasta HDA ativa, pois o conteúdo duodenal foi aspirado.
• –Claro/sem bile é inconclusivo e não afasta HDA, pois pode haver sangramento duodenal com piloro espasmado impedindo o refluxo.

Angiotomografia se confunde com arteriografia convencional invasiva:

• –Angio-TC é a escolha diagnóstica inicial em paciente estabilizado por ser não invasiva e rápida (sensibilidade de 0,3-0,5 mL/min).
• –Arteriografia percutânea exige maior fluxo ativo (0,5-1,0 mL/min) e fica indicada quando a angio-TC positiva orienta a embolização terapêutica ou se o paciente mantiver instabilidade.