O que decide a resposta

"A dose de glimepirida, habitualmente usada pelo paciente, deve ser suspensa na manhã de uma esplenectomia." As sulfonilureias são secretagogos de insulina e mantêm sua ação farmacológica mesmo na ausência de aporte calórico; mantê-las durante o jejum cirúrgico induz hipoglicemia grave, o que torna sua suspensão obrigatória na manhã da cirurgia.

Raciocínio clínico

O manejo de fármacos no pré-operatório equilibra dois riscos fundamentais: evitar a descompensação hiperglicêmica com cetose e prevenir episódios de hipoglicemia durante o jejum e o ato anestésico.

No caso dos antidiabéticos orais, as sulfonilureias (glimepirida, gliclazida) e as glinidas devem ser omitidas na manhã do procedimento cirúrgico, justamente porque o paciente entrará em jejum e a droga continuará forçando a secreção de insulina.

A insulina basal matinal (NPH) não deve ser administrada em sua dose plena: a conduta correta é reduzir a dose em 33% a 50% para cobrir apenas a demanda metabólica basal e evitar hipoglicemia em jejum.

A metformina deve ser suspensa no dia da operação (e 24 a 48 horas antes em procedimentos de médio a grande porte ou que utilizem contraste iodado intravenoso), pelo risco de acúmulo e precipitação de acidose lática na vigência de hipoperfusão ou disfunção renal perioperatória.

Por fim, o alvo glicêmico intraoperatório seguro situa-se na faixa de 100 a 180 mg/dL. Objetivar glicemias inferiores a 100 mg/dL em pacientes sob anestesia geral aumenta drasticamente a ocorrência de hipoglicemias não percebidas, correlacionadas com maior morbimortalidade cardiovascular e neurológica.

Por que acontece

As sulfonilureias ligam-se aos canais de potássio sensíveis ao ATP nas células beta pancreáticas, despolarizando a membrana e estimulando a exocitose contínua de insulina. Como esse mecanismo é independente da glicemia ambiental, a falta de substrato glicídico exógeno durante o jejum pré-operatório culmina em hipoglicemia não responsiva aos mecanismos de contrarregulação usuais.

Conduta

A Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes orienta suspender todos os antidiabéticos orais no dia da cirurgia. Os inibidores de SGLT2 exigem cuidado redobrado e devem ser suspensos de 3 a 4 dias antes de cirurgias de médio e grande porte, para prevenir cetoacidose euglicêmica.

Para a insulinoterapia no dia cirúrgico, aplicar 50% da dose matinal habitual de insulina NPH (ou 70% a 80% da insulina de ação longa, como glargina ou degludeca), iniciando infusão de soro glicosado a 5% em velocidade de manutenção e monitorando a glicemia capilar a cada 2 a 4 horas. Não se deve administrar insulina de ação rápida ou ultrarrápida programada sem a ingestão de refeições.

O controle glicêmico perioperatório deve buscar a faixa de 100 a 180 mg/dL. Não se recomenda o controle glicêmico intensivo estrito (80–110 mg/dL) no intraoperatório, devido à alta incidência de hipoglicemias graves associadas a desfechos clínicos desfavoráveis.

Como isso cai nas provas

O manejo de medicações no pré-operatório coloca à prova o conhecimento de suspensões e manutenções farmacológicas:

• –Manejo de anti-hipertensivos: IECA e BRA devem ser suspensos na manhã da cirurgia pelo risco de hipotensão refratária à indução anestésica, enquanto betabloqueadores e clonidina são mantidos para prevenir taquicardia rebote e isquemia miocárdica.
• –Manejo de anticoagulantes: a varfarina deve ser suspensa 5 dias antes da cirurgia eletiva (visando RNI ≤ 1,5), enquanto anticoagulantes orais diretos (DOACs) são suspensos 24 a 48 horas antes na maioria dos procedimentos de risco hemorrágico padrão.
• –Manejo de insulina basal versus prandial: a insulina basal (NPH ou análogos lentos) é mantida em dose reduzida (50% a 75%), ao passo que insulinas rápidas e ultrarrápidas são integralmente suspensas durante o período de jejum.