Homem, 60 anos, assintomático, está em pré-operatório de correção cirúrgica de hérnia inguinal. Na avaliação do risco cirúrgico, o exame dos elementos anormais do sedimento (EAS) evidenciou piúria. Foi, então, solicitada uma urinocultura que revelou Escherichia coli multissensível. Uma análise crítica desse caso indica que a conduta mais adequada seria:
O rastreio não está indicado em pacientes assintomáticos para cirurgia sem manipulação urológica e, mesmo se documentada a bacteriúria, o uso de antibiótico não traz benefício e aumenta resistência.
Prescrever antibiótico diante de uma cultura positiva assintomática em pré-operatório não urológico não reduz risco de infecção e gera resistência bacteriana.
A conduta adotada incorreu em cascata iatrogênica (exame desnecessário seguido de outro exame desnecessário e potencial sobretratamento com antimicrobianos).
O paciente é assintomático e não fará cirurgia urológica com sangramento de mucosa, de modo que nem EAS nem urinocultura deveriam ter sido solicitados, muito menos seguido de antibiótico.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Cistite e Bacteriúria Assintomática
O que decide a resposta
"Homem, 60 anos, assintomático, está em pré-operatório de correção cirúrgica de hérnia inguinal." A ausência de sintomas urinários em cirurgia não urológica contraindica o rastreio com EAS ou urinocultura; achados incidentais de bacteriúria ou piúria configuram bacteriúria assintomática, que não deve ser tratada.
Raciocínio clínico
A avaliação pré-operatória de procedimentos eletivos não urológicos não se beneficia da triagem de urina. Pedir EAS ou cultura para paciente sem disúria, polaciúria, febre ou dor suprapúbica gera sobrediagnóstico e tratamentos danosos.
A presença de piúria no sedimento urinário reflete apenas inflamação local, sendo um achado frequente na bacteriúria assintomática. Ela não transforma o quadro em infecção ativa do trato urinário e não serve de gatilho para tratamento.
O diferencial que se impõe é a infecção sintomática: na cistite há sintomas miccionais baixos; na pielonefrite ou ITU complicada surgem febre, dor lombar (sinal de Giordano positivo) e repercussão sistêmica. Nosso paciente não tem nenhum sinal de invasão tecidual. Mesmo diante de cultura positiva para Escherichia coli, o tratamento com antimicrobianos não reduz infecção de sítio cirúrgico e seleciona cepas resistentes.
Por que acontece
A colonização vesical por bactérias comensais induz resposta imune inata com migração de leucócitos para a luz urinária, gerando piúria sem lesão tecidual ou sintomas. O uso de antimicrobiano elimina a cepa colonizadora benigna temporariamente, mas predispõe à recolonização por germes multirresistentes.
Conduta
Não solicitar exames de urina em pré-operatórios de cirurgias sem manipulação da mucosa do trato urinário. Se os exames foram realizados indevidamente e confirmaram bacteriúria assintomática, não prescrever antimicrobiano — conforme a diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2019).
As únicas indicações formais de rastreio e tratamento de bacteriúria assintomática são: gestantes e pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos com quebra de barreira mucosa (como ressecção transuretral de próstata). Fora desses cenários, o tratamento antimicrobiano é contraindicado.
Como isso cai nas provas
O tema aparece em pegadinhas sobre pré-operatório e no manejo de urinocultura positiva assintomática. Duas confusões frequentes:
- –Procedimentos urológicos endoscópicos versus cirurgias gerais: na RTU de próstata ou litotripsia invasiva, a bacteriúria assintomática exige rastreio e tratamento prévio; na cirurgia de hérnia ou ortopédica, não se rastreia nem se trata.
- –Pielonefrite e ITU complicada: aqui há febre, toxemia ou comorbidades obstrutivas, exigindo antibioticoterapia imediata de largo espectro; na bacteriúria assintomática não há sintoma clínico e o antimicrobiano é deletério.
Para memorizar
- –Pré-operatório não urológico não deve ter EAS nem urinocultura de rotina
- –Piúria isolada em paciente assintomático não indica início de antibiótico
- –Tratar bacteriúria assintomática apenas em: gestantes e pré-operatório urológico com sangramento de mucosa
- –Em cirurgia eletiva geral (como hérnia inguinal), resultado positivo acidental não deve ser tratado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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