O que decide a resposta

"Placas infiltradas eritematosas em formato anular em áreas de lesões antigas associadas à neurite." A reativação inflamatória de lesões pré-existentes, que se tornam túrgidas, eritematosas e edematosas, acompanhada de dor neural aguda, é a definição clínica da reação tipo 1 (reação reversa).

Raciocínio clínico

O quadro instala-se subitamente em uma paciente em vigência regular da poliquimioterapia (PQT). O primeiro passo é diferenciar um episódio reacional da falha terapêutica ou de farmacodermia. A adesão regular por 6 meses afasta falha terapêutica precoce, que demandaria anos de evolução insidiosa e baciloscopia em ascensão. Farmacodermia causaria exantema morbiliforme difuso, urticária ou eritrodermia, sem predileção exclusiva por cicatrizes ou lesões prévias de hanseníase e sem neurite focal associada.

Resta definir o tipo de estado reacional:

• –Reação Tipo 1 (Reversa): decorre de hipersensibilidade celular. Manifesta-se pela exacerbação de lesões antigas (placas que ficam infiltradas, eritematosas e descamativas) e/ou aparecimento de novas placas, frequentemente com neurite aguda intensa e risco de dano motor.
• –Reação Tipo 2 (Eritema Nodoso Hansênico): decorre de deposição de imunocomplexos. Apresenta-se tipicamente como nódulos eritematosos, quentes e muito dolorosos que surgem em pele sã, acompanhados de sintomas sistêmicos marcantes (febre, artralgia, mialgia, mal-estar, hepatoesplenomegalia).

Apesar do rótulo inicial de virchowiana no enunciado — forma que na classificação de Ridley-Jopling costuma cursar com tipo 2, a menos que haja espectro dimorfo (borderline) associado —, a semiologia das lesões cutâneas descritas não deixa dúvida: trata-se de acometimento inflamatório sobre lesões prévias em placas anulares com neurite, definindo reação reversa.

Por que acontece

A reação reversa é mediada por imunidade celular (resposta Th1 com liberação de IFN-γ e TNF-α) contra antígenos do Mycobacterium leprae já fragmentados pelo tratamento. Essa reativação imune celular desencadeia edema e infiltrado linfocitário abruptos exatamente nos sítios onde ainda restam antígenos bacilares: as lesões cutâneas prévias e os trajetos neurais.

Conduta

Prednisona oral, na dose de 1 a 2 mg/kg/dia (dose inicial habitual de 40 a 60 mg/dia), com redução gradual ao longo de meses conforme resposta clínica e neurológica, mantendo-se rigorosamente a PQT sem interrupção (Ministério da Saúde, 2022).

Não prescrever talidomida para reação tipo 1: ela atua inibindo o TNF-α na reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico) e não tem eficácia no controle do dano neural e da hipersensibilidade celular da reação reversa.

Não suspender o esquema PQT-MB; estados reacionais não significam toxicidade medicamentosa nem falha do esquema antimicrobiano, mas sim resposta imunológica do hospedeiro aos antígenos do bacilo.

Como isso cai nas provas

A confusão entre os dois estados reacionais se resolve pelo padrão das lesões de pele:

• –Reação Tipo 1 vs. Reação Tipo 2 (ENH): a reação tipo 1 agrava lesões pré-existentes (placas eritematosas, infiltradas) e causa neurite aguda grave, enquanto o ENH produz nódulos inflamatórios novos e dolorosos em pele sã, acompanhados de febre e sintomas constitucionais.
• –Reação hansênica vs. Farmacodermia por sulfona (dapsona): a síndrome de hipersensibilidade à dapsona cursa com exantema difuso esfoliativo, febre alta, linfadenomegalia, hepatite com icterícia e anemia hemolítica, enquanto a reação reversa restringe a inflamação aos trajetos nervosos e às placas hansênicas antigas.