O que decide a resposta

A frase que define o caso é: "dilatação de via biliar até nível de ducto cístico, sugestivo de compressão extrínseca" em vesícula com "cálculo de 2cm em seu interior" e parede fina (2 mm). O achado de icterícia associada à obstrução do ducto hepático comum por compressão extrínseca de um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico, sem fístula biliobiliar descrita, define a síndrome de Mirizzi tipo I, cuja conduta é a colecistectomia.

Raciocínio clínico

O quadro reúne dor biliar pós-prandial e icterícia obstrutiva leve, sem febre ou sinais de toxicidade sistêmica. A ausência de febre e a parede vesicular delgada (2 mm, sendo o normal ≤ 3 mm) afastam colecistite aguda ativa e colangite bacteriana no momento.

No diagnóstico diferencial, a coledocolitíase primária ou secundária provocaria falha de enchimento intraluminal no colédoco distal, não uma compressão extrínseca localizada na transição do ducto cístico com a via biliar principal.

A síndrome de Mirizzi é classificada classicamente por Csendes:

• –Tipo I: compressão extrínseca do ducto hepático comum por cálculo impactado no infundíbulo vesicular ou ducto cístico, sem fístula.
• –Tipo II: presença de fístula colecistobiliar acometendo até 1/3 da circunferência do ducto colédoco/hepático.
• –Tipo III: fístula acometendo até 2/3 da circunferência ductal.
• –Tipo IV: destruição completa de toda a parede da via biliar principal (fístula total).

Como o laudo ultrassonográfico aponta apenas compressão extrínseca sem evidência de erosão ou fístula na via biliar principal, o diagnóstico recai no tipo I. Para este estágio, a colecistectomia (muitas vezes subtotal para evitar lesão iatrogênica) resolve a compressão e trata a doença de base.

Por que acontece

Um cálculo volumoso impactado cronicamente no infundíbulo da vesícula (bolsa de Hartmann) ou no ducto cístico desencadeia reação inflamatória periductal mecânica. A massa inflamatória comprime o ducto hepático comum adjacente de fora para dentro, gerando estase biliar a montante e icterícia flutuante, sem que o cálculo tenha migrado para a luz do colédoco.

Conduta

O tratamento da síndrome de Mirizzi tipo I é a colecistectomia, preferencialmente com dissecção infundibular cuidadosa de fundo para colo (fundus-first) e colangiografia intraoperatória para delinear a anatomia biliar e afastar fístulas ocultas. Nosso paciente tem indicação cirúrgica eletiva/urgência relativa após avaliação pré-operatória.

Caso a inflamação local apague a anatomia no triângulo de Calot, a colecistectomia subtotal é mandatória para prevenir lesão iatrogênica da via biliar principal.

Não se deve indicar derivação biliodigestiva no tipo I, reservada para defeitos extensos da via biliar (tipos III e IV de Csendes), nem CPRE profilática na ausência de coledocolitíase intraductal associada ou suspeita de fístula de alto débito.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Mirizzi versus Coledocolitíase: a coledocolitíase mostra cálculo dentro do lúmen do colédoco distal com dilatação difusa a montante; Mirizzi mostra vesícula com cálculo grande no infundíbulo/cístico comprimindo o hepático comum de fora para dentro, com colédoco distal de calibre normal.
• –Mirizzi tipo I versus tipos II a IV: o tipo I é compressão extrínseca pura sem perda de substância ductal, tratado com colecistectomia isolada; a partir do tipo II existe fístula colecistobiliar, que exige sutura sobre dreno de Kehr (tipo II pequeno) ou derivação biliodigestiva em Y de Roux (tipos III e IV).