O que decide a resposta

O trecho decisivo é: "o diurético melhor indicado nos primeiros dias de tratamento de um grande queimado por alta voltagem". O trauma por corrente de alta voltagem cursa com necrose muscular profunda extensa (rabdomiólise) e liberação maciça de mioglobina; na presença de mioglobinúria persistente, o diurético de escolha é o manitol.

Raciocínio clínico

A corrente elétrica de alta voltagem (> 1.000 V) percorre os planos profundos do corpo seguindo os tecidos de maior resistência térmica, gerando destruição maciça de massas musculares subjacentes a uma pele aparentemente pouco lesada.

Essa lise muscular despeja grandes quantidades de mioglobina na circulação sistêmica. Nos néfrons, a mioglobina precipita-se na luz tubular — fenômeno intensificado pelo meio ácido e pelo baixo fluxo —, desencadeando lesão renal aguda por necrose tubular aguda tóxica e obstrutiva.

A prioridade inicial é a expansão volêmica vigorosa para manter fluxo urinário elevado. Todavia, caso a urina permaneça pigmentada (aspecto de chá escuro ou caldo de carne) mesmo após restabelecimento volêmico, as diretrizes de cirurgia do trauma e queimados indicam a infusão de manitol associado à alcalinização urinária com bicarbonato de sódio.

A furosemida é evitada porque acidifica o fluido tubular e acentua a precipitação de agregados de hematina ácida, além de agravar a hipovolemia. A espironolactona é contraindicada por reter potássio em um paciente sob risco extremo de hipercalemia fatal decorrente da destruição tecidual maciça.

Por que acontece

A mioglobina livre filtra-se livremente no glomérulo e reage com a proteína de Tamm-Horsfall no túbulo distal, formando cilindros pigmentares insolúveis sob pH ácido. O manitol induz diurese osmótica, acelerando o fluxo intratubular para remover esses cilindros obstrutivos, além de exercer atividade protetora como varredor de radicais livres (scavenger de oxigênio).

Conduta

Iniciar hidratação imediata com Ringer lactato na taxa horária recomendada pelo ATLS (11ª edição, 2025): (4 mL × kg × %SCQ) ÷ 16 mL/h, titulando o gotejamento de hora em hora para atingir e manter a meta de diurese de 1 a 1,5 mL/kg/h (ou cerca de 100 mL/h no adulto) até o clareamento macroscópico da urina.

Se a urina persistir escurecida a despeito de débito urinário adequado, administrar manitol na dose de 12,5 a 25 g por via intravenosa em bolus ou infusão contínua, acompanhado de bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina (meta de pH urinário > 6,5).

Não administrar furosemida para "forçar" diurese no queimado recente, pois ela espolia o intravascular e acidifica a urina, potencializando a precipitação da mioglobina e a necrose tubular.

Como isso cai nas provas

O choque térmico convencional se confunde com o choque elétrico:

• –Queimadura térmica tradicional: o dano cutâneo reflete a área lesada, a meta de diurese é de 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h no adulto) e não se utilizam diuréticos osmóticos.
• –Queimadura elétrica de alta voltagem: o dano cutâneo externo subestima a perda tecidual interna, há rabdomiólise com risco de insuficiência renal pigmentar e a meta urinária dobra para 1 a 1,5 mL/kg/h, com indicação adjuvante de manitol se houver pigmentúria refratária ao volume.